Hydrothorax

Celkové (subtotální) tmavnutí plicního pole může být způsobeno přítomností velkého množství tekutiny v pleurální dutině. Akumulace tekutiny v pleurální dutině je označována jako hydrothorax (kód ICD 10 - J94.8).

Stojí za zmínku, že se objeví ztmavnutí plicního pole:

  • hydrothorax plic,
  • plicní atelektázy
  • fibrothorax.

Příčiny hydrothoraxu

Příčiny hydrothoraxu jsou různé:

  • infekční zánětlivá onemocnění (pneumonie, hnisavé-nekrotické plicní nemoci - absces, tuberkulóza),
  • maligní nádory pohrudnice a metastázy v pohrudnici,
  • poranění hrudníku,
  • městnavé srdeční selhání
  • cirhóza jater,
  • selhání ledvin
  • systémová onemocnění pojivové tkáně (zejména systémový lupus erythematosus a dermatomyositida) atd.

X-ray s hydrothoraxem

Není možné určit povahu tekutiny v pleurální dutině rentgenovým zářením (zánětlivý výpotek, hnis, krev, transudát v případě srdečního selhání, atd.), Protože různé obsahy způsobují stejný rentgenový snímek.

Blackout na rentgenovém snímku s hydrothoraxem obvykle nezabírá celé plicní pole, ale jeho dolní a střední části, stejně jako pobřežní dutiny.

Zbývá "volná" malá horní část plicního pole (Subototal hydrothorax). S velkým množstvím obsahu je plicní pole zcela ztmavené (celkový hydrothorax) a někdy je definováno „pleurální okno“ - část osvícení ve vnitřní zóně horních částí plicního pole.

Když hydrothorax, rentgenový paprsek má intenzivní, rovnoměrné ztmavnutí, prvky plicního vzoru a kořen plic obvykle nejsou definovány (nebo špatně rozlišitelné) na pozadí, překrývá stín srdce a slučuje se s ním (s levostranným uspořádáním). Kopule diafragmy na straně hydrothoraxu je špatně diferencovaná (nebo dokonce obecně nerozeznatelná).

Horní okraj zatemnění je obloukový, „klenutý“ směrem dolů, směřuje od vnější části plicního pole směrem dolů a směrem ke střednímu stínu, tato hranice nemusí být zcela jasná. Průhlednost plic v oblasti bezprostředně nad touto hranicí je obvykle snížena kompresí plic s obsahem v pleurální dutině nebo v důsledku patologických změn v plicích samotných, například při pneumonii. Je-li množství tekutiny velké, pak je plicní pole celé zastíněno (celkový hydrothorax) a horní hranice obsahu v pleurální dutině není definována.

Mezisoučet levostranný hydrothorax
- rentgenový snímek v přímé projekci, b - rentgenový snímek v levém bočním zobrazení. Levé plicní pole je zastíněno ve střední a dolní části, horní okraj zatemnění je obloukový. Mediastinum je posunuto doprava (což lze určit posunem srdečního stínu doprava). Horní hranice levostranného hydrothoraxu je poněkud nejasná, transparentnost překrývajících se částí plic je snížena.

Důležitým znakem pleurálního výpotku na rentgenu v hydrothoraxu je vytěsnění stínu mediastina ve směru opačném k patologii. Takový posun je snazší identifikovat, se zaměřením na tracheální posun, také určuje odpovídající posunutí srdečního stínu (instalace by měla být symetrická - poloha sternálních konců klíční kosti by měla být posouzena, jsou přibližně ve stejné vzdálenosti od spinálních procesů hrudních obratlů). S hydrothoraxem není vždy vytěsnění mediastinálního stínu na rentgenovém snímku vyjádřeno v důsledku skutečnosti, že plíce na straně léze jsou „zpřísněny“ (stlačené) s obsahem v pleurální dutině (vzniká tzv. Kompresní plicní atelektáza). Také hydrothorax může být kombinován s plicní atelektázou na postižené straně v důsledku obstrukce průdušek (například nádoru).

Měli byste vždy pečlivě vyhodnotit změny v opačném plicním systému, pomoci při identifikaci příčin efúze (zánětlivé infiltráty, projevy žilní kongesce v plicním oběhu, změny tuberkulózy, objemové léze). Rovněž by měl být vyhodnocen stav žeber - „čerstvé“ zlomeniny na postižené straně mohou být kombinovány s akumulací krve v pleurální dutině (hemothorax), destrukce žeber může být způsobena metastatickými nádorovými lézemi.

Otázka 29. Hydrothorax (hemothorax). Klasifikace, klinika, diagnostika, léčba.

Hydrotoxie (hemothorax) - hromadění tekutiny nezánětlivého původu (transudát) v pleurální dutině.

Klasifikace: Malý hemothorax - krev v pobřežní diafragmatické dutině, střední - akumulace krve z rohu do středu středu lopatky, velká - krevní hladina nad středem lopatky.

Klinika: Dušnost. Cyanóza Při dýchání se uvolňuje nemocná polovina hrudníku. Zvýšení objemu jedné poloviny hrudníku. Nucená poloha pacienta na postižené straně.

Spolu s pneumotoraxem může hydrothorax způsobit kompresní atelektázu - kompresi plic se ztrátou vzdušnosti a schopnost provádět dýchací pohyby, což se projevuje krátkým dechem a suchým kašlem, tzn. akutní respirační selhání;

Diagnóza Vedoucími výzkumnými metodami jsou kromě specifických objektivních údajů radiografie hrudníku v různých projekcích, propíchnutí pleurální dutiny a torakoskopie. Radiografické příznaky poškození plic jsou příznaky subkutánního a intermuskulárního emfyzému (světlé proužky plynu v měkkých tkáních hrudníku), pneumo-hydrothorax a různé změny v bronchopulmonální struktuře. Indikace pro propíchnutí pleurální dutiny je očekávaná přítomnost vzduchu nebo tekutiny v ní (krev, exsudát). V přítomnosti vzduchu v pleurální dutině závisí místo vpichu na celkovém stavu pacienta. Pokud pacient může sedět, probodnutí se provede ve druhém mezirebrovém prostoru v oblasti midklavikulární linie. Pokud pacient nemůže sedět, ale leží - pak v pátém šestém mezikrstním prostoru, podél střední osy. Pro odstranění tekutiny nebo krve se provede vpich v šestém sedmém mezirebrovém prostoru mezi zadní a střední axilární linií (v sedě) nebo blíže k zadní axilární linii (v poloze lhaní). Proražení se provádí na horním okraji žebra, aby se zabránilo poškození mezichrstních cév. Thorakoskopie se používá v případě poranění uzavřeného těla, komplikovaného traumatickým pneumotoraxem, aby se objasnila povaha poranění a volba taktiky racionální léčby.

S hydrothoraxem, vzhledem k přítomnosti srdečního selhání u pacienta, se doporučuje, aby pacient optimalizoval rozvrh práce a odpočinku. Medikamentózní léčba může být zaměřena na posílení sníženou kontraktilitu myokardu (předepsané srdeční glykosidy, stimulanty, β-adrenoceptoru fofodiesterazy inhibitorů) odstranění přebytečné množství kapaliny je vylučován určení diuretika (inhibitory karboanhydrázy, „smyčky“, thiazidové a thiazidové, draslík-šetřící diuretika) snížení zátěže na levé srdeční komoře (periferní žilní, arteriální a smíšené vazodilatátory, ACE inhibitory).

S rozvojem hydrothoraxu, který je způsoben onemocněním ledvin, doprovázeným rozvojem nefrotického syndromu (glomerulenephritis, amyloidóza ledvin), je doporučován odpočinek na lůžku, jehož dodržování zvyšuje tvorbu moči. Provádí se korekce poruch metabolismu bílkovin, pro které je zajištěn optimální obsah bílkovin v potravinách, předepisují se látky, které pomáhají snižovat ztrátu bílkovin v moči (ACE inhibitory), v případě potřeby se nalije 20% roztok albuminu (100-150 ml 1krát každé 2-3 dny). až 5-6 infuzí); předepsat diuretika (thiazid, "smyčka", draslík šetřící diuretika).

S významnou akumulací tekutiny v pleurální dutině, vedoucí ke stlačení plic a rozvoji respiračního selhání, se pleurální punkce používá s pomalým odstraňováním transudátu z pleurální dutiny. Tato lékařská manipulace je také diagnostická, protože povaha získané tekutiny a výsledky jejího laboratorního výzkumu nám dovolují rozlišit hydrothorax od exsudativní pleurózy, hemothoraxu, pleurálního empyému.

Pleurální punkce se provádí v poloze pacienta sedícího s podporou před sebou v lokální anestezii, zpravidla v nejnižším místě pleurální dutiny. Je použita speciální dlouhá a tlustá jehla. Typickým místem vpichu je osmý mezirebrový prostor podél zadního povrchu hrudníku. V oblasti propíchnutí tenkou jehlou se do měkkých tkání ve vrstvách zavádí 0,5-roztok novokainu o objemu 10 až 15 ml, načež lékař vloží vpichovou jehlu do pleurální dutiny, skrz kterou tekutina pomalu nasává. Doporučuje se současně odstranit ne více než 1,5 litru tekutiny, protože evakuace většího množství může způsobit rychlé přemístění mediastinálních orgánů a pokles krevního tlaku. Po vyjmutí jehly se místo vpichu uzavře sterilním obvazem.

Uvolnění pleurální dutiny z transudátu vede k snadnějšímu dýchání a přispívá k normalizaci krevního oběhu. Pleurální vpich je považován za relativně jednoduchý postup, který nevyžaduje žádnou předchozí přípravu od pacienta a po něm neukládá žádná významná omezení. Následující den po vpichu je nutné provést kontrolní radiografii plic, aby se vyloučily možné komplikace pleurální punkce (pneumotorax způsobený punkcí plic). Když se opakující se povaha hydrothoraxu, podle indikací, uchýlí k opakovaným propíchnutí pleurální dutiny, někdy se opakuje.

Radioterapie hydrothoraxu: rentgenová a počítačová tomografie

Hydrothorax: definice pojmů, příčiny, klasifikace

Termín "hydrothorax" (alespoň v radiologické diagnóze) se týká stavu, ve kterém je v hrudní dutině kapalina jakékoliv povahy. Může se jednat o exsudát, transudát, krev, lymfu, žluč, hnis, atd. Je obtížné stanovit povahu tekutiny v dutině hrudníku pomocí rentgenového vyšetření (lze předpokládat pouze), proto při popisu rentgenových snímků (a CT) pouze objem (přibližně - s radiografy, přesněji - plus nebo mínus 100 ml - s CT), stejně jako lokalizace kapalného obsahu.

Příčiny hydrothoraxu mohou být jak terapeutickou patologií (stagnace v cévách malého - plicního - cirkulačního okruhu), tak patologií nádoru (například metastázy v pohrudnici vyvolávají vývoj hydrothoraxu různých velikostí), akutní chirurgická patologie (akutní pankreatitida je často příčinou zánětlivé akumulace tekutin v levé polovině hrudníku). Poranění hrudníku s poškozením žeber a pleury je další příčinou hromadění tekutin (jeho hemoragická povaha je pravděpodobnější) v hrudní dutině.

Hydrothorax může být klasifikován podle povahy tekutiny (je již stanovena po vpichu). Hemothorax - akumulace krve v hrudní dutině, chylothorax - akumulace lymfy, pyothorax - hnis. Hydrothorax je také rozdělen podle objemu tekutiny - rozlišuje se minimální hydrothorax (50-100 ml), který lze detekovat pouze počítačovou tomografií, malý objem hydrothoraxu (až 500 ml), který lze detekovat již na rentgenu hrudníku, střední hydrothorax (500-1500) ml), poskytující detailní rentgenový snímek a hydrothorax velkého objemu (nad 1500 ml), což vede ke kompresi selhání plic a dýchacích cest.

Takto hydrothorax vypadá na rentgenovém snímku (v přímé projekci) - na levém obrázku. Šipka označuje stín s vodorovným horním okrajem vpravo v dolních částech - to je znamení, že v dutině hrudníku je také plyn. Obrázek vpravo ukazuje známky hydrothoraxu na CT (mediastinální režim) - šipky označují kapalinu o hustotě + 8... + 10 jednotek Hounsfieldovy stupnice.

Hydrothorax: Známky na rentgenových snímcích

V závislosti na objemu, lokalizaci tekutiny a přítomnosti vzduchu v dutině hrudníku může hydrothorax na rentgenových snímcích vypadat jinak. Nejtypičtějším „klasickým“ znakem hydrothoraxu v obraze v přímé projekci (vždy ve stoje pacienta) je ztmavení průměrné intenzity se šikmým horním okrajem, jehož vnější okraj je vyšší než vnitřní - tento limit je způsoben nižším (ve srovnání s atmosférickým) tlakem pleurální dutiny a ukazuje, že v ní není plyn. V přítomnosti plynu v dutině hrudníku se stmívání ohraničuje rovně (vodorovně).

Na rentgenových snímcích je tekutina v hrudní dutině označena šipkami (na horní hranici). Vlevo, v přímé projekci, stín má nakloněný horní okraj, jehož vnější okraj je lokalizován vyšší, který signalizuje nepřítomnost vzduchu v hrudní dutině.

Tyto rentgenové snímky také ukazují levostranný hydrothorax u jiného pacienta - je vidět ztmavnutí se šikmým levým okrajem v dolních částech.

Pokud je tekutina lokalizována v oblasti předního (nebo laterálního) pobřišního sinusu (nebo v obou sinusech), bude ztmavnout okraj. V případech, kdy je tekutina v zádech, na rentgenových snímcích, stmívající se okraj „rozmazává“ se stává fuzzy - v tomto případě je zapotřebí postranní projekce pro rozlišení hydrothoraxu s pneumonickou infiltrací plic, stejně jako spolehlivě říct chirurgům, jak se nachází. Bohužel je jen přibližně možné stanovit objem tekutiny na rentgenových snímcích - přesnost nepřesahuje plus nebo mínus 500 ml (v ideálním případě). Pro přesnější stanovení objemu se doporučuje CT.

Na rentgenovém snímku není jasně viditelná pravostranná kloubní membránová dutina, obrys klenby clony na pravé straně je rozmazaný - tento stav může být způsoben jak pravostranným hydrothoraxem, tak pneumonií. Zde je třeba pořídit snímek v laterální projekci a CT snímání hrudníku.

Hydrotorax velkého objemu pravostranné lokalizace

Tyto snímky demonstrují dynamiku levostranného hydrothoraxu u pacienta před (levý obraz) a po léčbě (pravý obraz). Všimněte si, jak se zatemňovací okraj na levé straně posunul dolů - přesto je v hrudi stále tekutina.

Na rentgenových snímcích - známky velkého objemu hydrothoraxu na pravé straně. Stín se šikmou horní hranou (označený šipkami) je jasně zobrazen. Lze předpokládat, že objem tekutiny uvnitř hrudníku je větší než 1,5 litru.

Střední hydrothorax vpravo: stín je viditelný s téměř vodorovným okrajem v obraze v přímé projekci (vlevo)

Rentgenové snímky ukazující hydropneumothorax: na obrázku vlevo, žluté šipky ukazují hladinu tekutiny v dutině hrudníku, zelené šipky označují okraj předplněného plic, číslo 1 označuje vzduch v hrudní dutině.

Známky hydrothoraxu na CT

S počítačovou tomografií se hydrothorax jeví jako přítomnost tekutého obsahu v hrudní dutině s hustotou od +5 do +20 jednotek Hounsfieldovy stupnice.

To je to, co hydrothorax vypadá během počítačové tomografie. Číslo 1 označuje tekutinu mající hustotu + 8... + 10 jednotek (podle Hounsfielda), která zabírá většinu objemu levé poloviny hrudní dutiny a způsobuje kompresi plic (v levém obrázku a obraz uprostřed). Na krajní pravý obraz - minimální hydrothorax (tekutina označená šipkami).

Hydropneumothorax na CT: žluté šipky označují hladinu tekutiny v hrudní dutině (v obou obrazech), na pravém obrázku je volný plyn v hrudníku označen 1, šipky modré jsou okrajem mírně předpjatého plic. Tento stav je způsoben pokusem o chirurgickou léčbu hydrothoraxu - evakuací tekutiny pomocí punkcí. Tekutina nebyla zcela evakuována a v důsledku integrity hrudní stěny a pleurální dutiny se do ní dostal plyn, což způsobilo určitý tlak na pravé plíce.

Na předložených snímkách může být podezření na hemotorax. Kapalná složka v hrudní dutině je v levém obrázku označena 1, subkutánní emfyzém je označen zelenými šipkami uprostřed obrazu, zlomenina žebra (jedna z mnoha u tohoto pacienta) je označena žlutou šipkou na pravém obrázku - to jsou důsledky poranění hrudníku.

Získejte názor na nezávislého lékaře na obrázku

Odešlete data svého výzkumu a získejte odbornou pomoc našich specialistů.

Hydrothorax na rentgenovém snímku

Hydrothorax Hydrothorax je radiologický syndrom způsobený akumulací tekutin v pleurální dutině (pleurální výpotek). Pleurální výpotek může být ve formě exsudátu a transudátu.

Exudát obsahuje velké množství proteinu. Tvorba exsudátu je často způsobena infekčním zánětlivým procesem (včetně pneumonie, infekční destrukce plic, tuberkulózy) a je způsobena patologickým poškozením pleurálních listů a jejich zvýšenou permeabilitou (při traumatu, zánětu, nádorových lézích atd.). K nahromadění exsudátu v pleurální dutině může dojít při poranění hrudníku, patologických stavech břicha (po operacích břicha, při abscesech břišní dutiny, pankreatitidě atd.), Plicní embolii (viz článek "Rentgen: plicní tromboembolismus"), maligní nádory pleury (viz článek Rentgen: Rakovina plic ") a metastázy do pohrudnice (viz článek" Rentgen: Metastázy v plicích "). Renální selhání (při rozvoji uremické pleurózy), toxické účinky léků, perforace jícnu, systémová onemocnění pojivové tkáně (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematosus atd.), Azbestóza (inhalace prachu obsahujícího azbest), poškození hrudního lymfatického kanálu chirurgie, trauma), radiační terapie.

Transudát je výpotek s nízkým obsahem proteinů, který se obvykle vyskytuje v jaterní cirhóze, renálních patologiích (doprovázených nefrotickým syndromem), kongestivní srdeční aktivitě, PE, perikardiálních patologií, hypotyreóze a hypoalbuminemii.

Pro určení povahy pleurálního výpotku (exsudátu nebo transudátu) s použitím rentgenových snímků je nemožné, protože bez ohledu na povahu obsahu bude rentgenový snímek stejný.

Rentgenový snímek s velkou akumulací tekutiny v pleurální dutině je charakterizován subtotálním nebo úplným ztmavnutím plicního pole, tyto změny jsou také zohledněny v článku „Radiografie: ztmavnutí nebo osvícení plicního pole“ (obrázek 1, 2). Zatemnění způsobené obsahem pleurální dutiny je umístěno v pobřežní dutině a dolních částech plicního pole; v případě nárůstu obsahu se plocha ztmavnutí zvětšuje zdola nahoru (pokud je obsah absorbován, plocha ztmavnutí klesá v opačném směru - shora dolů).

Při hydrothoraxu je ztmavnutí intenzivnější a homogennější, prvky plicního vzoru a kořen plic často nejsou viditelné (nebo špatně vizualizovány), při levostranném překrytí se stmívání překrývá se stínem srdce, který se s ním slučuje. Kopule membrány je špatně diferencovaná (nebo není vůbec detekována). Horní okraj zatemnění má obloukovitý tvar a je umístěn ve směru vnější části plicního pole dolů do středního stínu (obrysy této hranice nemusí být jasné). Průhlednost plic nad touto hranicí se může snížit (je to způsobeno patologickými změnami v plicích samotných, například pneumonií nebo kompresí plic s obsahem pleurální dutiny). Důležitým znakem hydrothoraxu je posun středního stínu na stranu protilehlou k postižené oblasti (takový posun je dobře definován při hromadění velkého objemu tekutiny v pleurální dutině).

Pokud se v pleurální dutině hromadí malé množství výpotku, ztráta energie se určuje pouze v oblasti dutin. V tomto případě se výtok nejprve akumuluje v zadním sinusu (určeno na rentgenovém snímku provedeném v laterálním zobrazení), poté v pobřežním a diafragmatickém sinusu (určeno na rentgenovém snímku provedeném v přímé projekci) (obrázek 1, 2). Normálně je mezi membránou a stěnou hrudníku v oblasti dutin definován ostrý „úhel“. S hromaděním malého množství obsahu se tento „úhel“ vyhlazuje, sinus se stává „mělkým“.

Obrázek 1. Malý hydrothorax (schéma rentgenového záření v čelních a bočních projekcích)

Obrázek 2. Malý hydrothorax vpravo (viz šipka). A - rentgenový snímek v přímé projekci; B - rentgenový snímek v pravé boční projekci

Podobné změny mohou nastat, když sinusy jsou “zapečetěné” (obliterated) s vláknitou tkání, ale v tomto případě horní limit ztmavnutí v sinus není “konkávní”, ale téměř vodorovný; Kromě toho jsou nad sinusem (podél boční stěny hrudníku) viditelné pleurální vrstvy. V případě pochybností je při stanovení diagnózy stanoveno ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) pleurálních dutin (tak mohou být diferencovány malé objemy výpotků v dutinách a adhezích).

Roentgenogram, vyrobený v přímé projekci, umožňuje stanovit výtok, jehož objem je přibližně 200-500 ml. Obrázek v bočním pohledu umožňuje určit výtok přibližně 150 ml.

Obsah v pleurální dutině je charakterizován následovně:

  • Malý hydrothorax - efúzie je stanovena v sinusovém sinusu (obr. 1, 2, 3)
  • Průměrný hydrothorax - horní hranice výtoku je stanovena nad pobřežní membránovou dutinou, která stoupá na úroveň úhlu lopatky.
  • Velký hydrothorax - horní hranice obsahu se nachází nad úhlem lopatky (obr. 4, 5)
  • Celkový (subtotální) hydrothorax - ztmavování se vztahuje na celé (nebo téměř celé) plicní pole (viz článek „Rentgenová rentgenová rentgenografie: ztmavnutí nebo osvícení plicního pole“, obrázek 1, 2)

Obrázek 3. Bilaterální malý hydrothorax (se srdečním selháním). A - kromě bilaterálního pleurálního výpotku jsou stanoveny známky žilní kongesce v plicním oběhu (zvýšený vaskulární model plicního pole). B - rentgenový snímek provedený po průběhu léčby: zaznamenána pozitivní dynamika - nezjistí se známky žilní stázy v ICC a výpotek v pleurálních dutinách

Obrázek 4. Médium (A) a velký (B) hydrothorax (schematicky). L - lopatka

Obrázek 5. Velký hydrothorax vlevo. Stanoví se horní hranice pleurálního výpotku (viz plná čára). Čárkovaná čára označuje obrys čepele.

Kromě toho se zaměřením na zadní segmenty žeber podél osové linie (na rentgenovém snímku se stanoví přibližně v oblasti vnějších dělení žeber; v místě „průsečíku“ stínů předních a zadních segmentů žeber) je možné určit úroveň horní hranice výtoku. V tomto případě malý hydrothorax nedosahuje zadního segmentu žebra VII; střední hydrothorax - hranice výtoku je definována mezi zadními segmenty žeber V-VII; velký hydrothorax - hranice obsahu je definována nad zadním segmentem V žebra (Obrázek 6).

Obrázek 6. Malý (a), střední (b) a velký (c) hydrothorax (schematicky). Zadní segmenty jsou číslovány. Čárkovaná čára označuje hladiny zadních segmentů podél axilární linie.

Stanovení horní hranice výtoku ze zadních segmentů žebra bylo v minulosti velmi důležité při výběru místa pro pleurální punkci. V dnešní době určete úroveň obsahu pleurální punkce, můžete použít ultrazvuk pleurální dutiny. Předními segmenty žeber je obvyklé označit hranici výtoku, pokud jsou obsahy v pleurální dutině lokalizovány hlavně podél přední stěny hrudníku (jak je stanoveno na rentgenovém snímku v laterální projekci), což se zpravidla vztahuje na obětované výpotky (viz článek X-ray: Interlobar a Thermalized). ").

Někdy se tekutina v pleurální dutině může hromadit pod základnou plic (nad bránicí) a nikoliv v oblasti dutin. V takovém případě, s pravostranným hydrothoraxem, je rentgenový obraz podobný vysoké poloze kopule membrány (viz obrázek 7); a v případě vývoje suprafrenního hydrothoraxu vlevo se zvyšuje vzdálenost od základny plic k plynové bublině žaludku (obvykle nepřesahuje 2 cm). V minulosti se takové hromadění tekutiny určovalo prováděním laterografie (rentgenový paprsek je směrován vodorovně), dnes, když je podezření na diafragmatický hydrothorax, provádí se ultrazvuk pleurální dutiny. Všimněte si, že výpotek v pleurální dutině se může rozšířit do interlobarových trhlin (viz článek "Rentgen: Interlobar a obětované výpotky").

Obrázek 7. Pravý diafragmatický výtok (se srdečním selháním). A - rentgenový snímek v přímé projekci. B - rentgenový snímek v pravé boční projekci. Podle obrázku lze předpokládat vysoké umístění membrány (viz šipky). Jsou stanoveny známky žilní stagnace v plicním oběhu. Ultrazvukové vyšetření pleurálních dutin prokázalo významnou úroveň výpotku v pravé pleurální dutině. B - rentgenový snímek pořízený po pleurální punkci vpravo. Clona vpravo je na normální úrovni.

Když se provádí radiografie, zatímco pacient leží vleže, pozoruje se další rentgenový obraz - pozoruje se snížení průhlednosti plicního pole, na jehož pozadí se stanoví pulmonární obrazec (viz obrázek 8), který je způsoben rovnoměrnějším rozložením tekutiny podél plic v horizontální poloze. V tomto případě mohou být dutiny vizualizovány jako volné nebo stínované a kopule membrány se stává nezřetelnou. Na rentgenovém snímku, provedeném v poloze pacienta leží, můžete detekovat pleurální výpotek v množství 500-1000 ml a malé objemy tekutiny v pleurální dutině nelze detekovat.

Obrázek 8. Hydrothorax vlevo (rentgenový snímek v poloze pacienta vleže): dochází k poklesu průhlednosti levého plicního pole v důsledku přítomnosti výpotku v pleurální dutině (na tomto pozadí je zobrazen pulmonální vzorek). V projekci průdušnice se stanoví stín tracheostomické trubice.

V případě hromadění velkého množství tekutiny v pleurální dutině se ztmavnutí stává velmi intenzivním, pulmonální vzorek není detekován (obrázek 9).

Obrázek 9. Pravostranný hydrothorax (rentgenový snímek v poloze pacienta vleže): dochází k poklesu průhlednosti pravého plicního pole v důsledku přítomnosti výpotku v pleurální dutině. Ve střední a horní části plicního pole můžete určit pulmonální vzorek, ve spodní části plicního pole dochází k velkému poklesu průhlednosti. V dolní části je definována relativně jasná hranice výpotku (viz šipka), sinus vpravo není rozlišován.

Je třeba mít na paměti, že jednostranné snížení průhlednosti plicního pole může být způsobeno asymetrickým stylingem pacienta během radiografie (zejména v podmínkách jednotky intenzivní péče). Vždy je třeba vzít v úvahu symetrii pokládání pacienta se zaměřením na vzdálenost od sternálních konců klíční kosti k spinálním procesům hrudních obratlů (tato vzdálenost by měla být přibližně stejná na obou stranách). V případě asymetrického tvarování je snížení průhlednosti určeno nejen v plicním poli, ale zvyšuje se také intenzita zastínění měkkých tkání na stejné straně. V případě pochybností je třeba při diagnóze provést ultrazvukové vyšetření, které určí přítomnost tekutiny v pleurální dutině, a to i v poloze na břiše.

Je také třeba poznamenat, že není možné posoudit stav plic na pozadí velkého množství výpotku v pleurální dutině. V takových případech se u pacienta ukazuje, že po evakuaci výpotku opakuje rentgen. I po pleurální punkci však reziduální výpotek a pleurální vrstvy neumožňují přesnou interpretaci rentgenového snímku - doporučuje se CT vyšetření (rentgenová počítačová tomografie).

Hydrothorax na rentgenovém snímku

Stavy rentgenu v plicích, ve kterých radiografie odhalí obraz celkového (subtotálního) tmavnutí nebo luminiscence plicního pole, mohou představovat vážné nebezpečí pro pacienta. Osvícení plicního pole je pozorováno například v pneumotoraxu a ztmavnutí je znakem fibrotoraxu, hydrothoraxu nebo atelektázy plic.

Hydrothorax

Celkové a subtotální stmívání plicního pole je obvykle způsobeno akumulací velkého množství tekutiny v pleurální dutině (hydrothorax). Hydrothorax - abnormální akumulace tekutiny (transudát) v pleurální dutině. Mezi hlavní příčiny hydrothoraxu patří: městnavé srdeční selhání, selhání ledvin, poranění hrudníku, systémová onemocnění pojivové tkáně, cirhóza jater, zhoubné novotvary a pleurální metastázy.

Rentgenové paprsky znemožňují určit povahu tekutiny (krev, hnis, zánětlivý výpotek, transudát pro srdeční selhání, atd.) V dutině pleurální, protože stejný rentgenový snímek může být způsoben odlišným obsahem.

Ztráta hydrothoraxu zpravidla nezabírá celé plicní pole, nýbrž jeho střední a dolní část, žebrově diafragmatickou sinusovou oblast (viz obrázky 1 a 2).

Obrázek 1. Souhrnný hydrothorax vpravo (diagram). Mediastinum je posunuto doleva

Obrázek 2. Dílčí součet hydrothoraxu vlevo. A - rentgenový snímek v přímé projekci. B - rentgenový snímek levé strany. Stmívání levého plicního pole ve středních a dolních částech, horní limit zatemněného oblouku. Mediastinum je posunuto doprava (to je určeno posunem stínu srdce vpravo). Horní hranice hydrothoraxu je fuzzy, snížená transparentnost nadložních částí plic

"Volný" zůstává malou částí horní části plicního pole (subtotal hydrothorax). Při významném obsahu tekutin je plicní pole zcela ztmaveno (celkový hydrothorax); v tomto případě lze oblast osvícení nalézt ve vnitřní zóně horních částí plicního pole - „pleurálního okna“ (viz obrázek 8).

Při hydrothoraxu je ztmavnutí jednotné a intenzivní. Na pozadí takového ztmavnutí se prvky plicních kreseb a kořen plic zpravidla velmi špatně liší (nebo nejsou zcela určeny). Také zatemnění překrývá stín srdce a zcela se s ním slučuje (s levostranným uspořádáním). Kopule membrány na straně hydrothoraxu se velmi špatně odlišuje nebo se zcela neliší.

Horní okraj tmavé oblasti oblouku, "zakřivený" směrem dolů, směřuje z vnější části plicního pole dolů do středního stínu; hranice nemusí být jasná. Průhlednost plic v místě nad hranicí ztmavnutí je často omezena patologickými změnami v plicích (například pneumonií) nebo kompresí plic obsahem pleurální dutiny (obrázek 2). V případě hromadění velkého množství tekutiny se ztmavnutí šíří po celé délce plicního pole (celkový hydrothorax); horní hranice obsahu pleurální dutiny však není vizualizována.

Pleurální výpotek má jednu důležitou vlastnost - posunutí mediastinového stínu ve směru opačném k hydrothoraxu. Tento posun je snazší zjistit, pokud se řídíte tracheální směnou. Kromě toho je stanoven odpovídající srdeční stín (v tomto případě by měla být instalace vyšetřovaného pacienta symetrická, protože je nutné posoudit polohu konců klíční kosti - měly by být přibližně ve stejné vzdálenosti od spinálních procesů hrudních obratlů). Všimněte si, že posun mediastinálního stínu v hydrothoraxu není vždy vyjádřen v důsledku skutečnosti, že plíce na postižené straně jsou stlačeny („stlačeny“) s obsahem pleurální dutiny (tj. Vzniká atelektáza komprese plic). Je třeba mít na paměti, že s obstrukcí průdušek (například s nádorem) lze hydrothorax kombinovat s plicní atelektázou na postižené straně.

Při hodnocení výsledků radiografie je vždy nutné pečlivě vyhodnotit změny v opačném plicním systému - tyto změny mohou pomoci při identifikaci možných příčin výpotku: změny tuberkulózy, objemové novotvary, zánětlivé infiltráty, známky žilní kongesce v malé (plicní) cirkulaci. Je důležité posoudit stav žeber - „čerstvé“ zlomeniny na postižené straně mohou být kombinovány s hemotoraxem (akumulace krve v pleurální dutině); navíc příčinou destrukce žeber může být nádor nebo metastatická léze.

Atelektáza

Dalším důvodem rozšířeného stmívání plicního pole je atelektáza - úplný (celkový) kolaps plic. V případě atelektázy se plic stává bezvzduchovým a objem se významně snižuje. Mezi hlavní příčiny atelektázy patří: cizí těleso, hlen "zástrčka" (překrývá lumen hlavního průdušku), nádory atd. Pro diagnostiku atelektázy a její odstranění je pacientovi ukázána fibrobronchoskopie.

Na rentgenových snímcích je atelektáza plic charakterizována tmavnutím (vysokou intenzitou a často homogenní) celého plicního pole (obrázek 3 a 4).

Obrázek 3. Atelektáza pravé plíce (diagram). Mediastinum je posunuto doprava. Membrána vpravo je nad normální

Obrázek 4. Atelektáza levé plíce. Médium je posunuto doleva (určeno posunem průdušnice a srdečního stínu doleva; zároveň je na úrovni srdce „obnažený“ pravý obrys páteře)

Hlavním příznakem atelektázy plic je posun středního stínu směrem k atelektáze a vysoké umístění na straně léze membránové membrány, díky níž je plicní pole na rentgenovém snímku menší. Na pozadí ztmavnutí v atelektáze není lumen průdušek obvykle viditelný (průdušky v infiltrátech tvoří rozvětvené světlé „pruhy“ - příznak „vzduchové bronchografie“, viz obrázek 5).

Obrázek 5. Symptom "Air bronchography". Šipky ukazují vizualizovaný lumen průdušek na pozadí infiltrace

U pacientů na jednotce intenzivní péče se může objevit plicní atelektáza v důsledku vložení endotracheální zkumavky, pokud je injikována příliš daleko (distální konec endotracheální trubice spadá do hlavního průdušky (obvykle vpravo), což vede k odpovídajícím dolním levým plicím; viz obrázek 6).

Obrázek 6. Atelektáza levé plíce. A - průhlednost levých plic se snižuje, ale není tak výrazná, jak je znázorněno na obrázku 4 (pravděpodobně je tento stupeň průhlednosti způsoben neúplným zhroucením plic - rozlišitelná je levá membránová membrána a levý srdeční obrys, signifikantní mediastinální posun není určen). V průdušnici je endotracheální trubice, jejíž distální konec je umístěn na vstupu do pravého průdušky. B - po korekci polohy endotracheální trubice se obnoví vzdušnost levé plíce

Vždy je nutné kontrolovat polohu endotracheální trubice rentgenovým zářením - distální konec trubice by neměl být umístěn více než centimetr nad bifurkací průdušnice.

Fibrothorax

Fibrotorax - obliterace pleurální dutiny s adhezí, vláknitá tkáň. Tato patologie nehraje tak důležitou klinickou roli jako hydrothorax a atelektáza, protože je stabilním stavem a nepředstavuje ohrožení života pacienta. Fibrotorax se zpravidla vyvíjí v pozdním pooperačním období po pulmonektomii a je charakterizován ztmavnutím celého plicního pole na rentgenovém snímku (viz Obrázek 7).

Obrázek 7. Pravostranný fibrotorax (po pulmonektomii). Rentgenový snímek je podobný atelektáze pravé plíce.

Další častou příčinou vývoje celkového fibrothoraxu je výsledek běžných zánětlivých procesů v pohrudnici (hemothorax, empyém) s tvorbou masivních pleurálních moorů a výrazným snížením velikosti plic v důsledku fibrózy pleurogenního původu.

Na rentgenovém snímku je obraz celkového fibrotoraxu stejný jako atelektáza plic - jednotné, rozšířené ztmavnutí plicního pole s posunem mediastinu směrem ke ztmavnutí a vysoká poloha kopule diafragmy na postižené straně. Při diagnostice fibrotoraxu má velký význam historie, klinický obraz i výsledky předchozích rentgenových vyšetření. Na pozadí jednotného intenzivního ztmavnutí plicního pole ve fibrotoxu lze nalézt oblasti pleurální kalcifikace ve formě fokálních stínů ve formě pásů velmi vysoké intenzity; detekce deformit hrudníku v důsledku posttraumatických (pooperačních) změn je možná.

K celkovému nebo subtotálnímu ztmavnutí plicního pole může dojít v důsledku otoku plic, infiltrace plicní tkáně během zánětů (například pneumonie). V těchto případech se střední stín nepohybuje, vrcholy plic a pobřežní membránové dutiny (dolní části plicního pole nad bránicí) často zůstávají „volné“ (průhledné). V případě infiltrace plicní tkáně je pozorováno nerovnoměrné ztmavnutí, proti kterému mohou být detekovány jasné bronchiální „pruhy“ (příznak „vzduchové bronchografie“), rozpadové dutiny a také určité oblasti plic, které udržují vzdušnost (viz obrázky 8, 9). Všimněte si, že plicní edém je ve většině případů bilaterální a je doprovázen charakteristickými příznaky.

Obrázek 8. Subtotální ztmavnutí v důsledku infiltrace plicní tkáně (diagram). "Volné" vrcholy a plochy sine. Nejednotné tmavnutí na obou stranách, vpravo - příznak „vzduchové bronchografie“ a dutiny destrukce

Obrázek 9. Pravostranný hydrothorax, polysegmentální levostranná pneumonie. Snímek byl pořízen na jednotce intenzivní péče v poloze na břiše. V pravém plicním poli je zaznamenáno subtotální stínování v důsledku hydrothoraxu, intenzivní tmavnutí, homogenní (s výjimkou malého „pleurálního okna“ v kořenové oblasti), pravý sinus není diferencovaný. Ztráta vlevo je způsobena pneumonií (není stejnoměrná jako na pravé straně). Horní části plicního pole a sinus vlevo jsou „volné“.

Ve vzácných případech může být příčinou celkového nebo subtotálního ztmavnutí plicního pole velký nádor plic (v tomto případě je mediastinum posunuto opačným směrem).

Je-li na rentgenovém snímku určeno celkové (subtotální) stmívání plicního pole, musíte nejprve věnovat pozornost posunu středního stínu. Vytěsnění mediastinu směrem ke ztmavnutí naznačuje přítomnost fibrotoxu nebo plicní atelektázy; při řazení v opačném směru - hydrothorax. S nezaujatým mediastinem by měla být věnována pozornost průhlednosti v oblasti pobřežních a diafragmatických dutin a vrcholu plic - pokud jsou výpadky heterogenní a dutiny a vrcholy jsou transparentní, pravděpodobně v infiltraci světla. V případě rozšířeného bilaterálního stmívání by měl být vyloučen plicní edém. Při provádění diferenciální diagnostiky v případě detekce subtotálního a úplného ztmavnutí plicního pole by mělo být provedeno ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) pleurálních dutin - to bude určovat přítomnost tekutiny v pleurální dutině (v pochybných případech).

Pneumothorax

Pneumothorax - akumulace vzduchu v pleurální dutině, která je charakterizována subtotálním lumen plicního pole na rentgenovém snímku. Osvícení je způsobeno nepřítomností plicní tkáně ve významné oblasti plicního pole, což vede k tomu, že se nedetekuje plicní model. Plíce se zároveň „stáhnou“ do mediastina, které zakrývá plicní (viscerální) pleuru (na roentgenogramu se objeví jako tenký proužek; viz obrázek 10).

Obrázek 10. Celkový pravostranný pneumothorax. Pravá plíce je kompletně zhroucená a přitlačená k mediastinu. Na obrázku je pravé plicní pole téměř „prázdné“ kvůli absenci plicního vzoru. V tomto případě není pozorován mediastinální posun.

Pokud na roentgenogramu dochází k posunu mediastina v opačném směru - jedná se o napjatý pneumotorax (stav, který ohrožuje život pacienta).

Radiografické znaky hydrothoraxu

Příčiny hydrothoraxu

Hydrothorax se může objevit s dekompenzací srdečního selhání s rozvojem kongesce v systémové cirkulaci; v případě onemocnění ledvin doprovázených rozvojem nefrotického syndromu (glomerulenephritis, amyloidóza ledvin a další); s cirhózou jater, s myxedémem (onemocnění způsobené nedostatečnou tvorbou hormonů štítné žlázy); v přítomnosti velkých nádorů v mediastinu (anatomický prostor ve středních částech hrudní dutiny, omezený v přední části hrudní kosti a za hřbetem), stlačující horní žílu vena a ramenní žíly. Akumulace nezánětlivé tekutiny v pleurálních dutinách může být v některých případech pozorována při alimentární dystrofii v důsledku výrazného nedostatku vitamínů B a C, stejně jako v souvislosti s poruchou lymfatické drenáže.

Symptomy hydrothoraxu

Hlavní projevy hydrothoraxu jsou způsobeny dynamickou akumulací tekutiny v pleurálních dutinách a její kompresí plic, stejně jako vytěsněním mediastinálních orgánů. Nástup onemocnění je obvykle postupný. Se zvýšením množství transudátu v pleurálních dutinách se objeví pocit těžkosti v hrudníku, zvyšuje se závažnost subjektivního pocitu nedostatku vzduchu, což je doprovázeno zvýšením frekvence a hloubky dýchacích pohybů. Cyanóza se objevuje a zesiluje (kyanotické zbarvení kůže v důsledku hromadění oxidu uhličitého v krvi).

Bolest v hrudi není typická. S významnou akumulací tekutiny je určeno vyčníváním a omezením pohyblivosti odpovídající poloviny hrudníku a jeho zpožděním v činnosti dýchání od zdravého, stejně jako hladkostí mezihrudních prostorů na postižené straně. V poloze na břiše je pro pacienta snazší být na straně pacienta, protože to nevede k problémům s dýcháním. S velmi velkými objemy tekutiny se pacient snaží zaujmout polopolohu. Tělesná teplota se zpravidla nezvyšuje.

Průzkum

Během vyšetření lékař určí otupení zvuku bicích (perkuse - poklepání na určité části těla s následnou analýzou zvukových jevů, které se vyskytnou) nad nahromaděnou tekutinou a během auskultivace plic (auskultace - naslouchání zvukům generovaným působením orgánů) odhaluje nepřítomnost nebo oslabení dýchání na tomto místě.

Častěji je hydrothorax bilaterální a často doprovázený hydroperikardem (hromadění tekutiny v perikardiálním vaku) a ascites (hromadění tekutiny v dutině břišní).
V diagnóze má velký význam rentgenový snímek hrudníku, ultrazvuk (US) pleurálních dutin a počítačová tomografie (CT) hrudních orgánů.

Rentgenový snímek pacienta s levostranným hydrothoraxem (rovnoměrné tmavnutí v dolních částech levého plicního pole - zakroužkované černě).

Jaké testy budou muset projít, pokud máte podezření na hydrothorax.

1. Kompletní krevní obraz: obvykle nemá diagnostický význam pro hydrothorax, protože změny v jeho hrudkovitosti nejsou obvykle pozorovány. U onemocnění ledvin, které způsobují hrudní kapky, může být anémie, zvýšená ESR.

2. Analýza moči: odráží charakteristické změny hydrothoraxu způsobené onemocněním ledvin v důsledku zhoršené funkce: masivní proteinurie (vylučování proteinů v moči), přítomnost lahví v moči, červené krvinky, leukocyty, zvýšená relativní hustota moči.

3. Biochemická analýza krve: může odrážet změny způsobené poruchou funkce ledvin (hypoproteinemie - snížené plazmatické hladiny proteinů, zvýšené hladiny dusíkatých strusek) nebo jater (zvýšený přímý a nepřímý bilirubin, hypoproteinémie, zvýšená alaninaminotransferáza atd.).

4. Obecná analýza tekutiny získané z pleurální punkce z pleurální dutiny s hydrothoraxem odpovídá transudátu: tekutina je čirá, světle žlutá nebo světle zelenkavá, v některých případech může obsahovat krvavou nečistotu, má alkalickou reakci, obsah bílkovin v ní nepřesahuje 2-3. % (20-30 g / l), relativní hustota není větší než 1,015.

5. Vzorek Rivolta (Rivolta) - kvalitativní reakce na protein, která se používá k rozlišení transudátu od exsudátu. V roztoku kyseliny octové laboratorní asistent přidává 1-2 kapky testované tekutiny z pleurální dutiny. V kyselém prostředí se rozpuštěný protein denaturuje a sráží. Pokud klesající kapka tvoří zákal ve formě bílého oblaku padajícího na dno zkumavky, vzorek je pozitivní, resp. Testovaná kapalina je exsudát s obsahem proteinu vyšším než 3%. Kapka transudátního mraku se netvoří.

6. Cytologické vyšetření tekutiny vyprázdněné během pleurální punkce eliminuje exsudativní pleurózu nádorového původu. Za tímto účelem se kapalina získaná během punkce odstředí a cytologické preparáty (nátěry) se připraví ze sraženiny, která se potom obarví metodou Romanovsky-Giemsa. Cytolog zkoumá hotové výrobky pod mikroskopem. S hydrothoraxem nejsou ve stěrku žádné nádorové buňky, ale mohou být nalezeny buňky mezotelu lemující pleurální dutinu.

7. Bakteriologické vyšetření tekutiny se provádí za účelem vyloučení tuberkulózní pohrudnice. Produkovat výsev tekutiny získané z pleurální dutiny na umělé živné médium, následované hodnocením výsledků.

Léčba hydrothoraxu

Léčba hydrothoraxu je omezena na terapeutická opatření a pleurální punkci.
Terapeutická opatření jsou zaměřena na léčbu základního onemocnění, které způsobilo vývoj hydrothoraxu.

Takže s hydrothoraxem, vzhledem k přítomnosti srdečního selhání u pacienta, se doporučuje, aby pacient optimalizoval rozvrh práce a odpočinku, vyloučil psychoemotivní stresové stavy, normalizoval spánek. Přiřaďte dietu číslo 10 nebo číslo 10a s omezeným příjmem vody a soli a samotná strava by měla být zlomková (až 5-6 krát denně s použitím malého množství jídla najednou).

S rozvojem hydrothoraxu, který je způsoben onemocněním ledvin, doprovázeným rozvojem nefrotického syndromu (glomerulenephritis, amyloidóza ledvin), je doporučován odpočinek na lůžku a jeho dodržování zvyšuje tvorbu moči, předepisuje dietu č. 7 s přísným omezením příjmu soli (až do úplného vyloučení s výrazným syndromem edému) ) a kontrolu objemu opité tekutiny, která by neměla překročit více než 200-300 ml objemu vylučované moči denně. Provádí se korekce poruch metabolismu bílkovin, pro které je zajištěn optimální obsah bílkovin v potravinách, předepisují se látky, které pomáhají snižovat ztrátu bílkovin v moči (ACE inhibitory), v případě potřeby se nalije 20% roztok albuminu (100-150 ml 1krát každé 2-3 dny). až 5-6 infuzí); předepsat diuretika (thiazid, "smyčka", draslík šetřící diuretika).

V případě hydrothoraxu s jaterní cirhózou je množství tekutiny vypité omezeno na 1,5 litru denně a soli (dieta č. 7), množství bílkovin v denní stravě by mělo být nejméně 70-80 g. Pokud je to nutné, diuretika jsou předepsána.

S významnou akumulací tekutiny v pleurální dutině, vedoucí ke stlačení plic a rozvoji respiračního selhání, se pleurální punkce používá s pomalým odstraňováním transudátu z pleurální dutiny. Tato lékařská manipulace je také diagnostická, protože povaha získané tekutiny a výsledky jejího laboratorního výzkumu nám dovolují rozlišit hydrothorax od exsudativní pleurózy, hemothoraxu, pleurálního empyému.

Pleurální punkce se provádí v poloze pacienta sedícího s podporou před sebou v lokální anestezii, zpravidla v nejnižším místě pleurální dutiny. Je použita speciální dlouhá a tlustá jehla. Typickým místem vpichu je osmý mezirebrový prostor podél zadního povrchu hrudníku. V oblasti propíchnutí tenkou jehlou se do měkkých tkání ve vrstvách zavádí 0,5-roztok novokainu o objemu 10 až 15 ml, načež lékař vloží vpichovou jehlu do pleurální dutiny, skrz kterou tekutina pomalu nasává. Doporučuje se současně odstranit ne více než 1,5 litru tekutiny, protože evakuace většího množství může způsobit rychlé přemístění mediastinálních orgánů a pokles krevního tlaku. Po vyjmutí jehly se místo vpichu uzavře sterilním obvazem.

Uvolnění pleurální dutiny z transudátu vede k snadnějšímu dýchání a přispívá k normalizaci krevního oběhu. Pleurální vpich je považován za relativně jednoduchý postup, který nevyžaduje žádnou předchozí přípravu od pacienta a po něm neukládá žádná významná omezení. Následující den po vpichu je nutné provést kontrolní radiografii plic, aby se vyloučily možné komplikace pleurální punkce (pneumotorax způsobený punkcí plic). Když se opakující se povaha hydrothoraxu, podle indikací, uchýlí k opakovaným propíchnutí pleurální dutiny, někdy se opakuje.

Schematické znázornění pleurální punkce: 1 - levé plíce, stlačené tekutinou v pleurální dutině; 2 - volná tekutina v levé pleurální dutině; 3 - zásobník pro shromažďování tekutiny nasávané z pleurální dutiny.

Komplikace hydrothoraxu

Hlavní komplikací hydrothoraxu je rozvoj akutního respiračního selhání v důsledku stlačení plicní tkáně tekutinou, což významně zhoršuje průběh základního onemocnění. V případě infekce je možný rozvoj pleurálního empyému (hromadění hnisu v pleurální dutině), což je velmi vážné onemocnění.

Prevence hydrothoraxu

Prevence hydrothoraxu je omezena na včasnou léčbu nemocí, které, pokud jsou dekompenzovány, mohou vést k jejímu rozvoji.

Předpověď

Prognostickou hodnotou hrudní kapky je to, že její zvýšení zhoršuje závažnost základního onemocnění, zejména dekompenzovaného srdečního selhání.

Doktor chirurg Kletkin ME

Příčiny a mechanismy

Hydrothorax je sbírka tekutiny v pleurální dutině. Má však nezánětlivý charakter. Mezi listy pohrudnice uniká transudát - ultrafiltrát plazmy, který je chudý na proteiny. A to je způsobeno zvýšením hydrostatického tlaku v pánvi plicní tepny nebo v důsledku pádu systémové onkotiky. K tomu dochází s hypoproteinemií, tj. S nedostatkem proteinu v krvi. Na základě těchto mechanismů mohou příčiny hydrothoraxu zahrnovat:

  • Chronické srdeční selhání (dekompenzované).
  • Onemocnění ledvin s proteinurií (glomerulonefritida s nefrotickým syndromem).
  • Jaterní patologie (cirhóza se zhoršenou funkcí syntetického proteinu).
  • Endokrinní poruchy (hypotyreóza).
  • Ovariální fibroma (Meigsův syndrom).

Patologie má tedy cirkulační nebo metabolicko-metabolickou povahu, ale je vždy sekundární vzhledem k základnímu onemocnění. Pro stanovení konečné diagnózy je tedy nutné rozlišit základní stavy, ve kterých je hydrothorax možný.

Klasifikace

Hydrothorax lze klasifikovat podle několika ukazatelů. Za prvé je to proces lokalizace. Může být jednostranná nebo oboustranná. Nejčastěji dochází k hromadění tekutiny v pravé pleurální dutině, ale s dalším vývojem transudátu se vlevo objeví transudát. Obecně se množství tekutého potu může pohybovat od 100 ml až do několika litrů, což určuje závažnost hydrothoraxu.

Za druhé, prevalence hydrothoraxu je celková, částečná a sčítaná. Posledně uvedená je pozorována s rozvojem adhezí v pleurální dutině. Celkem se říká o hromadění velkého množství tekutiny, které pokrývá celé plicní pole během vyšetření. Za třetí, vezmeme-li v úvahu složení kapaliny, mohou být s transudátem smíchány další složky, jako je hnis, krev nebo lymfa. Pak patologie získá charakter pyo-, hemo- nebo chylothoraxu.

Jako mnoho jiných patologických stavů v dýchacím systému má hydrothorax několik druhů, což se odráží v jeho klasifikaci.

Příznaky

Klinický obraz hydrothoraxu je dán množstvím tekutiny nahromaděné v pohrudnici a stupněm poruch, které iniciovala. Malé množství transudátu se nemusí projevit vůbec a může být náhodným nálezem při rentgenovém vyšetření. V jiných případech hydrothorax komplikuje základní onemocnění a překrývá se s jeho symptomy.

Pokud se mezi pleurálními vrstvami nahromadilo hodně tekutiny, pak mezi příznaky patologie patří:

  • Dušnost.
  • Závažnost a bolest v hrudi.
  • Při dýchání se zpozdila nemocná polovina.

Respirační poruchy nutí pacienta, aby se posadil se sklonem k postižené straně. Fyzikální vyšetření odhalí oslabení vokálního třesu, otupělost bicích a zeslabení dýchání.

Hydrothorax se vyvíjí na pozadí základního onemocnění, takže pacient bude mít nutně symptomy primárního procesu. Například u srdečního selhání dochází k následujícím příznakům:

  • Závažnost a bolest v srdci.
  • Otok dolních končetin.
  • Rychlý puls a arytmie.
  • Kongestivní sípání v plicích.
  • Cyanóza kůže.
  • Pulzace jugulárních žil.

Ledvinová patologie vyvolává nepříjemné pocity v dolní části zad, změny v povaze moči (zarudnutí, zákal, snížení nebo zvýšení objemu). Jaterní cirhóza se projevuje žloutenkou, ascites, dilatací žilek v břiše, slabostí a zvýšeným krvácením. Ve všech případech však hydrothorax zhoršuje stav pacienta tím, že spojuje již existující symptomy respiračních poruch v důsledku komprese (komprese) plíce zvenčí.

Symptomatologie hydrothoraxu překrývá klinický obraz základního onemocnění a komplikuje jeho průběh.

Další diagnostika

Následná diagnóza hydrothoraxu zahrnuje několik oblastí: vizualizujte nahromaděnou tekutinu v pleurální dutině, určete její složení a identifikujte zdroj patologického procesu. Klíčem k určení diagnózy je rentgenový snímek. Obraz jasně ukazuje hranici transudátu, protože vypadá jako homogenní tmavnutí s horizontální rovinou. To vám umožní nastavit typy hydrothoraxu (totální, částečné, součtové), jeho lokalizaci a míru vytěsnění mediastinálních orgánů zdravým způsobem. Studie může být také prováděna v reálném čase, kdy je nutné vyhodnotit účinek tekutiny na plicní funkce (fluoroskopie).

Když pleurální punkce a následná analýza výsledné tekutiny, můžete nastavit složení transudátu. Zpravidla má světle žlutavý odstín, obsahuje málo bílkovin a relativní hustota je blízká krevní plazmě. Umožňuje odlišit ho od zánětlivého exsudátu.

Aby bylo možné provést konečnou diagnózu, je důležité určit onemocnění, které způsobilo hydrothorax. A pro tuto rentgenovou a kapalinovou analýzu nebude stačit. Je proto pravděpodobné, že lékař předepíše pacientovi další výzkum:

  • Obecná analýza krve a moči.
  • Biochemie krve (protein a jeho frakce, aminotransferázy, bilirubin, kreatinin a močovina, koagulogram, spektrum lipidů, markery hepatitidy, hormony štítné žlázy).
  • Sérologická diagnostika (protilátky proti infekcím).
  • Imunogram (cirkulující imunitní komplexy).
  • Elektrokardiogram.
  • Ultrazvuk srdce, jater a ledvin, vaječníků, štítné žlázy.

Jaké metody jsou potřebné pro konkrétního pacienta, určí lékař na základě klinických informací. Pravděpodobně bude potřebovat radu od příbuzných specialistů: kardiologa, nefrologa, gastroenterologa, endokrinologa nebo gynekologa.

Diagnóza hydrothoraxu je identifikace transudátu, jeho složení a stanovení příčiny akumulace tekutin v pleurální dutině.

Léčba

Léčba hydrothoraxu plic závisí na objemu transudátu. Malé množství tekutiny v úspěšné léčbě základního onemocnění se řeší samo. Pokud je hydrothorax rozsáhlý, pak pleurální punkce bude jediným způsobem, jak eliminovat respirační poruchy, které způsobuje. Provádí se v několika stupních pro postupné odstranění tekutiny (aby se zabránilo poklesu krevního tlaku).

Terapie základního onemocnění zahrnuje různé skupiny léků, které zlepšují funkci srdce, jater a ledvin:

  • Diuretikum (torasemid, furosemid).
  • Srdeční glykosidy (digoxin).
  • Beta blokátory (bisoprolol, karvedilol).
  • Hepatoprotektory (Heptral, Essentiale, Antral).
  • Glukokortikoidy (methylprednisolon).
  • Metabolické (Mildronat, Gepa-Mertz, Trizipin).
  • Proteinové přípravky (Gepasol, Aminosol, Infesol).

Jsou jmenováni na základě klinické situace a stavu pacienta. Proteinové přípravky jsou nezbytné pro doplnění proteinových deficiencí v plazmě, které vznikly na pozadí primární patologie a mohou být zhoršeny po opakovaných punkcích.

Hydrothorax nastává, když se tekutina (transudát) akumuluje v pleurální dutině. Je provokován různými patologiemi (srdeční, ledvinová, jaterní atd.), Což zhoršuje již narušený stav pacienta. Léčba hydrothoraxu zahrnuje extrakci tekutiny pleurální punkcí s povinnou korekcí základního onemocnění.

Příčiny hydrothoraxu

Hlavním důvodem pro hromadění tekutiny - selhání srdce a cév, které je doprovázeno stagnací. Jedná se o následující onemocnění:

  • dekompenzované srdeční onemocnění;
  • zánět srdečního vaku nezánětlivý charakter.

Tyto patologické stavy jsou charakterizovány nejen zvýšením počtu hydrostatických tlaků, ale také snížením koloidně-osmotického tlaku krevní plazmy.
Následující příčiny hydrothoraxu jsou onemocnění močového systému. Jedná se o závažnou formu glomerulonefritidy, selhání ledvin, amyloidózy. K hromadění tekutiny v pleurálních dutinách dochází v důsledku zvýšení množství bílkovin v krvi (hyperproteinemie). Ve většině případů vede poškození ledvin k bilaterálnímu hydrothoraxu.
Na pozadí ascitu (abnormální akumulace tekutiny v břišní dutině) a degenerativně-destruktivního onemocnění jater ve formě cirhózy má každý desátý pacient hydrothorax pravostranný. Ascites provokuje rozvoj patologie v důsledku porušení anatomických vlastností membránové kupole.

Nádorové procesy jsou možnou příčinou hromadění pleurální tekutiny. Mluvíme o následujících stavech:

  • primární karcinom prsu (BC);
  • primární mediastinální nádor;
  • rakovina prsu (BC) nebo mediastinum, které se objevily prostřednictvím metastáz nádoru jiného orgánu.

Klasifikace

Existuje několik divizí hydrothoraxu: podle povahy patologické tekutiny, v závislosti na jejím množství, v závislosti na tom, jaké poškození je diagnostikována polovina hrudníku.
Podle povahy patologické tekutiny:

  • hromadění krve v pleurální dutině - hemothorax;
  • hromadění lymfy v pleurální dutině - chylothorax;
  • hromadění hnisu v pleurální dutině - pyothorax;
  • akumulace transudátu (nezánětlivá tekutina s malým množstvím proteinu) v pleurální dutině - hydrothorax.

Množstvím patologické tekutiny:

  • minimální typ hydrothoraxu (až 0,1 l tekutiny) - určený výhradně během CT hrudníku, symptomy patologie mohou chybět;
  • hydrothorax malého typu (až 0,5 l tekutiny) - určeno rentgenem hrudníku;
  • střední typ hydrothoraxu (0,5-1,5 l tekutiny) - doprovázený kompresí plic a zhoršenou respirační funkcí;
  • výrazný hydrothorax (více než 1,5 litru tekutiny) - respirační funkce je vážně poškozena až po asfyxii.

V závislosti na porážce, kterou polovina hrudní buňky vede k rozvoji hydrothoraxu, existuje patogenita pravostranná a levostranná. Porážka obou polovin hrudníku se nazývá bilaterální (celkový) proces.
Existuje další verze patologického stavu - obětovaný hydrothorax. Termín "sčítání" znamená přechod akutního procesu na chronické onemocnění. Tento typ akumulace tekutin v pleurální dutině se vyskytuje na pozadí sakrální pohrudnice - onemocnění způsobeného Kochovou hůlkou.

Patologie se zpravidla vyvíjí, nad bránicí nebo v postranní části pohrudnice. Ve většině případů je tekutina, která se hromadí v plicích, hnis.

Kód ICD-10

Mezinárodní klasifikace nemocí z 10. revize (ICD-10) udává samostatný kód pro hydrothorax - J94.8. Jmenuje se „jiné specifikované pleurální stavy“.

Příznaky a příznaky hydrothoraxu

Vývoj hydrothoraxu se projevuje řadou klinických příznaků, jejichž závažnost závisí na množství pleurální tekutiny. Specifické symptomy jsou:

  1. Dyspnea různé intenzity, která může postupovat. Nejdříve dochází během fyzické aktivity, později a během odpočinku.
  2. Cyanóza kůže. Na pozadí nedostatečnosti srdečního svalu během vyšetření je jasně viditelná arocyanóza (cyanóza špiček prstů, nosu, rtů, nehtového lůžka). Se zvýšeným respiračním selháním se cyanóza objevuje v celém těle.
  3. Jednostranný hydrothorax (pravý nebo levý) vede k tomu, že můžete vizuálně určit zpoždění jedné poloviny hrudníku při dechu od druhého. Bilaterální proces není charakterizován výraznými vizuálními změnami.
  4. Postižená polovina hrudníku zvětšuje velikost, znatelně nabobtnává mezery mezi žebry.
  5. Pacient je v nucené poloze, aby kompenzoval respirační selhání.

Je to důležité! Výskyt dušnosti, kašel bez sputa - symptomy hydrothoraxu, které potvrzují progresi akutního respiračního selhání.

Syndrom bolesti není typický pro akumulaci pleurální tekutiny v hydrothoraxu. Bolest se může vyskytnout buď na začátku procesu, nebo v době zotavení pacienta (dochází v důsledku tření pleurálních listů proti sobě).
Kvalifikovaný odborník může během vyšetření zjistit přítomnost otoků dolních končetin, dokonce i celkový edém typu anasarky. Stanoví se akumulace patologické tekutiny (transudát) a v srdečním vaku.

Testy na hydrothorax

Vývoj hydrothoraxu musí být potvrzen pomocí řady studií, aby se patologie správně diferencovala.
Perkusní a auskultační data
Metoda výzkumu, ve které lékaři ráčny prsty s hrudníkem. Změna zvuku vyplývající z perkuse naznačuje přítomnost patologického procesu. Tapping určuje přítomnost tupého zvuku, jehož hranice vypadají jako zakřivená čára.

Studie umožňuje objasnit přítomnost tekutiny v pleurální dutině, a to i v malých množstvích. Pokud pacient změní polohu těla v prostoru, změní se také úroveň transudátu, což potvrzuje přítomnost patologie.
Poslech plíce s fonendoskopem určuje oslabení respiračního hluku, v některých případech jejich úplnou absenci (s velkým množstvím akumulující tekutiny), oslabení nebo nepřítomnost třesu hlasu na postižené straně.

Roentgenogram

Jednou z diagnostických metod je rentgen. Diagnóza se provádí při stání. Obraz získaného obrazu může být odlišný v závislosti na množství transudátu v pleurální dutině.
V projekci postižených plic je zpravidla možné určit přítomnost tmavnutí s určitými hranicemi. Horní mez je mírně šikmá, vzniká v důsledku rozdílu mezi atmosférickým tlakem a tlakem v pleurální dutině.

Je to důležité! Pokud pacient nemá hydrothorax, ale pneumotorax, horní hranice se stává horizontální. Tato funkce umožňuje provádět diferenciální diagnostiku.

Množství nahromaděné tekutiny pomocí rentgenových studií nelze určit. Chyba ve výpočtech dosahuje 0,5 litru. V tomto případě, pomozte CT. Kromě toho, na obrázku studie, můžete určit posun vnitřních orgánů zdravým způsobem.
Použití ultrazvuku také umožňuje určit množství nezánětlivé tekutiny obsahující malé množství bílkovin, hnisu, krve v plicích. Pomocí ultrazvuku můžete dokonce detekovat 10-20 ml pleurální tekutiny. Stejná metoda se používá pro kontrolu během pleurální punkce.

Pleurální punkce

S hydrothoraxem se provádí pleurální punkce jak pro účely léčby, tak pro účely diagnózy (získaný transudát se vyšetřuje pro potvrzení diagnózy). Ve většině případů se postup provádí naléhavě, není čas na přípravu pacienta.
Pacient se posadí, posune se dopředu a položí ruce na stůl. Místo vpichu je vybráno náhodně. Lékař je určen jeho perkusí a ultrazvukem. Více často si vybrat 7-8 nebo 8-9 intercostal prostoru od scapular k zadní axilární linii.

Technika pleurální punkce hydrothoraxem:

  1. Kůže je ošetřena antiseptickými roztoky.
  2. Proveďte lokální anestézii, abyste snížili bolest.
  3. Lékař provede propíchnutí, posunutí nástroje podél horního okraje žebra ve vybraném mezirebrovém prostoru.
  4. Aby se zabránilo propíchnutí plic, lékař fixuje pohyb nástroje prsty.
  5. Stříkačka je vyměněna za speciální systém pro pleurální punkci. Odstraňte výpary, ne však více než 1000 ml na manipulaci. Větší množství může vést k prudkému poklesu krevního tlaku a kardiopulmonální insuficienci.
  6. Specialista odstraní jehlu, přilepí místo vpichu sádrou.
  7. 30 minut po pleurální punkci se vyhodnocuje stav pacienta, provede se rentgenové vyšetření.

Laboratorní výpotek

Po evakuaci byste měli dát materiál k analýze, abyste mohli posoudit jeho povahu. V závislosti na hladině proteinu je přítomnost hydrothoraxu u pacienta potvrzena. Pokud se transudát akumuluje v pleurální dutině, bude mít výtok následující charakteristiku:

  • hladina proteinu nižší než 30 g / l;
  • žlutá barva;
  • nedostatek zápachu;
  • žádné usazování při usazování;
  • nízká měrná hmotnost;
  • hladina glukózy je vyšší než 3,3 mmol / l.

Další výzkum

Tyto diagnostické metody nám umožňují rozlišit příčinu základního onemocnění, které způsobilo vznik hydrothoraxu. Mezi ně patří elektrokardiogram a ultrazvuková diagnostika srdce a vnitřních orgánů.
Laboratorní metody sestávají z

  • biochemická analýza krve;
  • zdokonalení ukazatelů hormonu štítné žlázy;
  • analýza moči;
  • celkový krevní obraz.

Léčba hydrothoraxu

Pomoc pacientovi s hydrothoraxem je poskytována v závislosti na nemoci, která vyvolala akumulaci výpotku v pleurální dutině.
Pokud je příčinou srdeční selhání, doporučuje se pacientovi omezit množství tekutiny a soli, které vstupují do těla, opravit dietu, stanovit množství moči. Hlavní léčbou jsou srdeční glykosidy (Digoxin) a diuretika (Veroshpiron).
Kromě toho může lékař předepsat Nitroglycerin, Captopril, který snižuje zátěž levého srdečního svalu. Trvalá regulace tlaku, hladina bílkovin v krvi a moči je povinná.
Hydrothorax renálního původu vyžaduje denní sledování množství vyloučené moči, zákazu příjmu soli. Do žíly se vstřikuje roztok albuminu. Přiřaďte diuretika, léčiva, která chrání protein v těle (Ramipril).
Léčba hydrothoraxu při onemocněních jater zahrnuje:

  • terapeutická thoracentéza;
  • diuretika;
  • antibiotika (cefalosporiny, fluorochinolony);
  • chirurgická léčba (uložení shuntu, transplantace orgánů).

Předpověď

Včasná léčba základního onemocnění a evakuace výpotku z pleurální dutiny poskytují příznivý výsledek patologie. Nejzávažnější varianty hydrothoraxu jsou charakteristické pro progresivní srdeční selhání ve fázi dekompenzace. Kromě toho, na pozadí závažných patologií vnitřních orgánů (zejména jater), může být transplantace jedinou možností úspěšné léčby.


Předchozí Článek

Pawed uši: důvody a co dělat

Přečtěte Si Více O Kašel