Plicní aspergilóza: symptomy a léčba

Plicní aspergilóza je onemocnění způsobené různými typy plísní rodu Aspergillus. To je jedna z nejběžnějších mykóz, které ovlivňují plíce.

Patogenní houby tohoto druhu jsou schopny vyvolat odlišný klinický obraz a prognózu onemocnění plic, které se vyskytují u různých skupin pacientů a vyžadují odlišné přístupy k diagnostice a léčbě. Nejběžnější z nich jsou invazivní, chronická nekrotizující plicní aspergilóza, alergická bronchopulmonální aspergilóza a aspergilloma.

Predispoziční faktory

Aspergillus je rozšířený v přírodě. Mají velkou biochemickou aktivitu, tvoří různé enzymy, některé z nich jsou schopny produkovat endotoxiny a působí alergicky na tělo. Naleznete je v:

K infekci dochází vdechováním vzduchu obsahujícího spory houb. Jiné způsoby infekce (jídlo, kontakt) jsou také možné, ale mají menší hodnotu. U nemocné osoby nedošlo k žádným případům infekce.

Je třeba poznamenat, že ne každý trpí aspergilózou. K jeho vývoji přispívají následující faktory:

  1. HIV infekce a další imunodeficience.
  2. Dlouhodobé užívání cytostatik nebo kortikosteroidů.
  3. Proces maligního nádoru, včetně akutní leukémie.
  4. Tuberkulóza.
  5. Chronická onemocnění bronchopulmonálního systému (bronchiektáza, cystická fibróza, plicní absces).
  6. Diabetes.
  7. Chronické granulomatózní onemocnění.
  8. Alkoholismus a drogová závislost.
  9. Závažné běžné nemoci.

Je také možná nozokomiální infekce pacientů v resuscitační a intenzivní péči bez jejich rizikových faktorů.

Invazivní aspergilóza

Doba inkubační doby pro invazivní aspergilózu není definována. Klinice tohoto onemocnění často předchází kolonizace dýchacího traktu Aspergillus.

Příznaky

Hlavní příznaky onemocnění jsou:

  • horečka neznámé etiologie, trvající déle než 4 dny a refrakterní na antibiotika;
  • neproduktivní kašel;
  • hemoptýzu;
  • dušnost;
  • bolest na hrudi.

Tyto příznaky mohou mít různou míru závažnosti, druhá neurčuje závažnost stavu. U jedinců s výrazným poklesem imunity tedy mohou být projevy nemoci přítomny i při vývoji infekce, která je život ohrožující.

Diagnostika

Následující metody se používají k diagnostice invazivní aspergilózy:

  1. Radiografie hrudníku nebo počítačová tomografie (umožňuje rozpoznat charakteristické ohniska ve formě halo, půlměsíce).
  2. Stanovení specifického antigenu v séru.
  3. Mikroskopie a kultivace sputa.
  4. Bronchoskopie s biopsií.

Radiografické symptomy nejsou patognomonické, ale v kombinaci s dalšími známkami onemocnění a mikrobiologickým potvrzením pomáhají při správné diagnóze.

  • Příznak halo se objevuje v prvním týdnu nemoci a je hemoragickou zónou kolem léze. Je charakteristickým příznakem aspergilózy, ale vyskytuje se i u jiných mykotických lézí plic.
  • Symptom crescent ukazuje tvorbu dutiny v plicní tkáni, je detekován ve třetím týdnu onemocnění.

Metoda stanovení specifických protilátek v krvi v kategorii pacientů s imunodeficiencí se nepoužívá, protože tyto osoby narušily proces jejich tvorby.

Léčba

Komplex léčebných opatření pro invazivní aspergilózu zahrnuje:

  1. Snížení závažnosti nebo eliminace rizikových faktorů (léčba základního onemocnění, korekce neutropenie, snížení dávky cytotoxických léčiv nebo kortikosteroidů).
  2. Jmenování antifungálních léků.
  3. Chirurgický zákrok.

Identifikace příznaků onemocnění je indikací pro okamžité zahájení léčby. Kromě toho je antifungální léčba předepisována při vysokém riziku vzniku onemocnění, ale bez laboratorního potvrzení.

Patogeny aspergilózy jsou citlivé na:

  • vorikonazol,
  • posakonazol,
  • amfotericin B,
  • itrakonazol.

Je však odolný vůči flukonazolu a ketokonazolu.

Lékem volby pro léčbu invazivní aspergilózy je vorikonazol. Z ekonomického hlediska se však pro tento účel často používá amfotericin B, který má nižší účinnost a vysokou toxicitu.

Průměrná doba trvání antifungální léčby aspergilózy je přibližně 3 měsíce. Navíc osoby s přetrvávající imunosupresí vyžadují delší léčbu.

Chirurgická léčba se provádí s vysokým rizikem plicního krvácení a spočívá v resekci postiženého segmentu. Obvykle se provádí po stabilizaci stavu pacienta na pozadí antifungální léčby. Odstranění jednotlivých postižených plicních segmentů zabraňuje opakování onemocnění.

Bez léčby má invazivní aspergilóza téměř vždy nepříznivý výsledek. Adekvátní a včasná terapie může snížit procento úmrtnosti na 30-50%.

Chronická nekrotizující aspergilóza

Jedná se spíše o vzácnou patologii, která představuje přibližně 5% všech případů aspergilózy.

Většina onemocnění má chronický průběh s občasnými exacerbacemi a progresivní plicní dysfunkcí v důsledku rozvoje fibrózy.

Tito pacienti jsou znepokojeni:

  • chronický kašel se sputem;
  • hemoptýzu různé závažnosti;
  • zvýšení tělesné teploty na subfebrilní čísla;
  • slabost a snížený výkon;
  • úbytek hmotnosti.

Postupem času se patologický proces šíří do okolních tkání. V tomto případě jsou postižena žebra, pleura, páteř a může se vyvinout plicní krvácení.

Diagnóza je stanovena na základě:

  • klinické příznaky;
  • X-ray nebo počítačová tomografická data (více dutin se zónou zánětu, umístěnou hlavně v horních částech plic);
  • detekce mycelia patogenních hub v sputu nebo biopsii;
  • specifický antigen v krvi.

Léčba chronické nekrotizující aspergilózy je dlouhá s povinným užíváním antimykotik. Chirurgická léčba se používá se zvýšeným rizikem krvácení nebo v přítomnosti jediného ohniska, refrakterního k léčbě.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza

Alergická bronchopulmonální aspergilóza je způsobena hypersenzitivní reakcí u pacienta s kolonizací dýchacího traktu houbou rodu Aspergillus.

Vrozená predispozice přispívá k výskytu onemocnění, je často detekována u pacientů s cystickou fibrózou nebo bronchiálním astmatem. Tato patologie má chronický průběh s občasnými exacerbacemi ve formě syndromu bronchiální obstrukce nebo tvorbou eozinofilních infiltrátů v plicní tkáni.

Nejčastějšími projevy alergické bronchopulmonální aspergilózy jsou:

  • kašel s hlenovými zátkami obsahujícími sputa;
  • záchvaty dechu;
  • bolest v hrudi;
  • "Prchavé" plicní infiltráty nebo bronchiektázy na rentgenových snímcích;
  • mycelium patogenní houby ve sputu;
  • eosinofilie v krvi během období exacerbace;
  • zvýšení celkového IgE;
  • identifikace specifických imunoglobulinů v krvi během období exacerbace.

Základem léčby této patologie jsou kortikosteroidy. Používají se k dosažení remise, doba trvání takové léčby je 3-6 měsíců.

Během remise není prováděna specifická léčba. Při relapsu je aktivita procesu snížena hormonálními přípravky, po kterých je předepsáno dlouhodobé podávání itrakonazolu (2-4 měsíce).

Aspergilloma

Aspergilloma je patologický proces, ve kterém mycelium aspergillus roste v dutinách plic, které se tvořily dříve (například u tuberkulózy nebo plicního abscesu).

Zpočátku je nemoc asymptomatická. Časem pacienti začínají rušit kašel hemoptýzou, horečkou. Při sekundární bakteriální infekci dutiny postižené houbami mohou být příznaky akutního zánětlivého procesu.

Přibližně v 10% případů zmizí symptomy aspergillomu bez léčby. U některých pacientů je však jeho průběh komplikovaný:

  • krvácení;
  • invazivní aspergilózu;
  • chronická nekrotizující aspergilóza;
  • klíčení pohrudnice a rozvoj jejího specifického zánětu.

Léčba aspergilloma se provádí při vysokém riziku komplikací. Jeho hlavní metodou je chirurgický zákrok k odstranění patologického fokusu. Současně, aby se snížila pravděpodobnost infekce okolních tkání, jsou před a po operaci předepsány antifungální léky.

Pokud je operace kontraindikována u pacientů se závažným závažným onemocněním nebo závažným respiračním selháním, může být alternativním způsobem léčby dlouhodobé užívání itrakonazolu a mytí dutiny amfotericinem B.

Závěr

Aspergilóza patří mezi onemocnění, která mají poměrně závažnou prognózu. S plicními formami dosahuje úmrtnost 35% a u lidí s infekcí HIV je to 50%. Navíc klinická varianta onemocnění a závažnost jeho průběhu nejsou určeny vlastnostmi patogenu, ale stavem imunitního systému.

V programu „O nejdůležitějším“ o aspergilóze (viz 19:20 min.):

ASC doktor - internetové stránky o Pulmonology

Plíce, symptomy a léčba dýchacích orgánů.

Plicní aspergilóza: příčiny, symptomy, léčba

Houby rodu Aspergillus jsou v životním prostředí běžné na organických materiálech (včetně domácích květin, zahradní půdy a dokonce i kůry vánočních stromků). Bylo identifikováno více než 100 druhů. U lidí je onemocnění způsobeno druhem fumigatus, nigga, vzácně flavus a clavatus. Plesňové spory vstupují do těla dýcháním. Aspergillus způsobuje u lidí řadu onemocnění, od alergických reakcí až po systémové vaskulární léze. Nejčastěji však poškozují plíce a tvoří jednu ze 4 forem patologie:

  • alergická bronchopulmonální aspergilóza;
  • chronická nekrotizující pneumonie;
  • aspergilloma;
  • invazivní aspergilózu.

U imunokompromitovaných pacientů se houby šíří krevními cévami mimo plic, což způsobuje poškození očí (endoftalmitida), endokarditidu a abscesů v myokardu, ledvinách, slezině, mozku, kostech a svalech.

Formy poškození plic

Alergická bronchopulmonální aspergilóza je hypersenzitivní reakce, která se vyvíjí v reakci na reprodukci v průdušnici a průduškách druhu fumigatus. Onemocnění se často vyskytuje na pozadí astmatu a cystické fibrózy. Často je onemocnění doprovázeno aspergilózou nosních dutin, to znamená sinusitidou. Ve vzácnějších případech houby způsobují bronchiální granulomatózu a alergickou alveolitidu.

Aspergilloma v plicích

Aspergilloma je kulatý shluk těles hub (mycetoma), který se vyvíjí v již existující plicní dutině. Taková abdominální tvorba může být výsledkem tuberkulózy, plicního abscesu, sarkoidózy, cystické fibrózy a emfyzematózního býka (puchýře). Míč se může pohybovat uvnitř dutiny a způsobit hemoptýzu, ale patogeny se nešíří za její hranice.

Chronická nekrotizující pneumonie je pomalu probíhající proces u lidí s imunosupresí způsobených například tuberkulózou, alkoholismem nebo dlouhodobou léčbou glukokortikosteroidy. Jedná se o vzácnou patologii, která je po dlouhou dobu obvykle nediagnostikována a způsobuje progresivní poškození plicní tkáně tvorbou infiltrátů (těsnění) a dutin.

Invazivní tuberkulóza je rychle se rozvíjející, často fatální infekce, která se vyskytuje u lidí s těžkou imunosupresí: po transplantaci kostní dřeně nebo jiných orgánů, s těžkou neutropenií a také při AIDS. Proces je doprovázen poškozením stěn krevních cév, což vede k tvorbě infiltrátů ve tvaru klínů, často ovlivňujících pohrudnici a břišní dutinu. Léze se začnou šířit do cév do mozku a dalších orgánů.

Příčiny a rizikové faktory

Pokud spory houby vstoupí do průdušek zdravého člověka, onemocnění se nevyvíjí.

Příčiny aspergilózy:

  • Bronchiální astma a cystická fibróza, ve kterých se sputum stává viskózní, v kombinaci s alergickou reakcí na aspergillus.
  • Genetická predispozice způsobená přítomností HLA-DR2.
  • CHOPN, alveolitida a operace na hrudi v kombinaci se sníženou imunitou, která je způsobena dlouhodobým podáváním glukokortikosteroidů, alkoholismem, systémovými onemocněními pojivové tkáně nebo Wegenerovou granulomatózou.
  • Slabá imunita spojená se snížením počtu neutrofilních leukocytů v krvi a léčbou glukokortikosteroidy. Jedná se o pacienty, kteří podstoupili transplantaci orgánů, podstoupili chemoterapii pro zhoubná onemocnění krve (leukémie, lymfomy), děti s chronickou granulomatózou, stejně jako pacienti s infekcí HIV v pozdním stádiu.

Vývojový mechanismus

Aspergilóza je extrémně vzácná u lidí s normální imunitou. Onemocnění nejčastěji způsobuje fumigatus, který je nejvíce přizpůsoben chovu při teplotě lidského těla.

Ochrana těla před dýchatelnými spóry zahrnuje sliznici na povrchu průdušek a pohyb řasinek řasnatého epitelu. Imunitní buňky - makrofágy a neutrofily - zachycují a ničí houbu. Mikroorganismus však uvolňuje toxické látky, které jsou škodlivé pro tyto buňky. Příjem glukokortikoidů také zhoršuje funkci makrofágů a neutrofilů.

S imunodeficiencí způsobenou například HIV infekcí se počet neutrofilů přirozeně snižuje. Houby se začnou nekontrolovatelně množit v plicní tkáni, kolonizovat stávající dutinu nebo klíčit v cévách.

Prevalence

Ačkoli alergie na houby zjištěná kožními testy je přítomna u 25% pacientů s astmatem au 50% pacientů s cystickou fibrózou, onemocnění se vyvíjí mnohem méně často. Alergická plicní aspergilóza je přítomna u 0,25 - 0,8% osob s astmatem au přibližně 7% pacientů s cystickou fibrózou. S astmatem závislým na steroidech nebo přítomností centrální bronchiektázy dosahuje prevalence onemocnění 10%.

Pacienti s leukémií, kteří dostávají intenzivní chemoterapii, jsou častými oběťmi aspergilózy.

Invazivní aspergilóza se vyskytuje u 5–13% příjemců kostní dřeně, u 5–25% pacientů po transplantaci srdce nebo plic au 10–20% pacientů léčených intenzivní chemoterapií pro leukémii.

Aspergilloma se vyskytuje u 17% pacientů s kavernózní tuberkulózou.

Výskyt nekrotizující pneumonie není znám. Často se vyskytuje pouze při pitvě, ale není vždy možné určit fungální povahu onemocnění. Je však známo, že se jedná o vzácnou patologii.

Prognóza a komplikace

Při zachování resp. Mírně zhoršené respirační funkci je příznivá prognóza alergické aspergilózy. S pokračujícím příjmem glukokortikosteroidů v plicích však začíná fibróza (zjizvení) a vyvíjí se respirační selhání.

Prognóza u pacientů s invazivní aspergilózou je špatná. Až 60% z nich může být citlivých na antimykotickou léčbu. Mírně však snižuje mortalitu, protože zůstává závažným základním onemocněním a potřebou glukokortikoidů.

Pokud měl pacient dobrou reakci na léčbu antifungálními léky, pak s následným průběhem imunosupresiv nutných k léčbě základního onemocnění je riziko návratu onemocnění 50%.

Pokud aspergilóza postihuje nervový systém, je úmrtnost 100%, stejně jako u plísňové endokarditidy bez včasné operace.

Úmrtnost invazivní aspergilózy je 30 - 95%. S nekrotizující pneumonií dosahuje úmrtnost 100% v důsledku špatné celoživotní diagnózy. Nicméně, s včasnou léčbou, toto číslo klesne na 10 - 40%.

Prognóza aspergilloma závisí na závažnosti hemoptýzy, kterou způsobuje.

Komplikace plicní aspergilózy:

  • atelektáza plic;
  • vážení astmatu, zvýšení potřeby inhalačních hormonů;
  • společné bronchiektázy;
  • plicní fibróza a respirační selhání;
  • těžké plicní krvácení;
  • poškození jiných orgánů (mozek, ledviny, srdce) s rozvojem vícečetného selhání orgánů.

Symptomy aspergilózy

Čtyři nejčastější projevy plicní aspergilózy mají zcela odlišné klinické projevy a symptomy.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza

K onemocnění dochází při alergiích na houby u pacientů s astmatem nebo cystickou fibrózou. Způsobuje horečku a výskyt lézí v plicích, které nereagují na konvenční antibiotika.

  • častý kašel;
  • sekreci sliznic ve formě připomínající odlitky průdušek;
  • hemoptýzu;
  • zvýšené záchvaty astmatu, snížená kontrola nad ním;
  • hnisavý nosní výtok a bolest v oblasti obličeje (příznaky sinusitidy).

Aspergilloma

Patologii lze náhodně detekovat při rentgenovém vyšetření plic na pozadí kavernózní tuberkulózy, sarkoidózy nebo jiných nekrotických onemocnění. U pacientů s infekcí HIV se může objevit v dutinách, které zůstávají po utrpení PCP. U 40% pacientů způsobuje aspergilloma hemoptýzu, která může být masivní a život ohrožující. Dalšími příznaky jsou kašel a horečka.

Chronická nekrotizující plicní aspergilóza

Nemoc se projevuje jako dlouhodobá recidivující pneumonie, která nereaguje na léčbu antibiotiky. Postupuje a během několika týdnů či měsíců vede k rozpadu plicní tkáně. Hlavními chorobami jsou často CHOPN nebo alkoholismus, takže příznaky jsou horečka, kašel, noční pocení a hubnutí.

Invazivní aspergilóza

Příznaky invazivní aspergilózy:

Riziko tohoto onemocnění je třeba pamatovat po transplantaci orgánů, zejména plic, kostní dřeně a srdce, stejně jako při léčbě leukémie, lymfomu a CHOPN.

Vnější znaky všech forem aspergilózy nejsou specifické. To může být sípání v plicích, obtížné propustit sputum ve formě bronchus casts, přítomnost krve ve sputu, dušnost, cyanóza kůže.

Diferenciální diagnostika

Aspergilóza je chameleonová choroba. Musí být nutně vyloučena v případě poškození kořenů plic, tvorby dutin nebo změn jizevnatého původu v nejasném původu.

Seznam nemocí, s nimiž se provádí diferenciální diagnostika, je rozsáhlý:

Diagnostika

Diagnostika aspergilózy se provádí pomocí laboratorních a instrumentálních studií.

Laboratorní diagnostika

Alergická bronchopulmonální aspergilóza je doprovázena následujícími laboratorními změnami:

  • pozitivní kožní test na alergeny druhu houby fumigatus;
  • zvýšené hladiny sérového IgE vyšší než 1000 IU / dl;
  • pozitivní reakce na protilátky proti aspergillu - IgG, IgA, IgM.

Dalším znakem je produkce kolonií plísní během kultivace sputa, bioptického materiálu nebo bronchoalveolární tekutiny pacienta na živném médiu. Pozitivním výsledkem v 95% případů je přítomnost onemocnění.

Houby ze sputa jsou však přiděleny pouze u 8 - 34% pacientů a z bronchoalveolárního vymývání - u 46 - 62% případů, proto negativní výsledek neznamená absenci onemocnění.

Hlavní složkou buněčné stěny aspergillus je galaktomanan. Tato látka musí být stanovena v krvi každý týden u pacientů po transplantaci kostní dřeně nebo při prodloužené neutropenii. Když tento index snižuje dynamiku, lze také posoudit dobrý účinek antifungální terapie.

V 93% případů umožňuje kombinace studie hladiny galaktomananu a PCR aspergillu detekci onemocnění. Pozitivní reakce svědčí o aspergilóze v 97% případů.

Zobrazovací studie

Alergická aspergilóza způsobuje různé radiologické změny v plicích - od krátkodobých infiltrátů po bronchiektázi. Někdy se vytvoří infiltrát zvláštního typu, který je ve srovnání s hroznem nebo rukou v rukavici.

Zvětšený průdušky plněné sputem s aspergilózou

Užitečnější je počítačová tomografie, která odhaluje dilataci průdušek naplněných hlenem. Také byly nalezeny oblasti atelektázy - kolaps plicní tkáně.

S aspergilloma, hustá hmota je nalezená v pre-existující dutina, obvykle v horním laloku, nad kterým tmavý srpek vzduchu je viditelný. Když změníte polohu těla pacienta, tato hmota se posouvá. Je to také informativnější počítačová tomografie.

Při invazivní aspergilóze jsou detekovány různé změny v závislosti na závažnosti procesu:

  • jeden nebo více uzlů;
  • dutiny;
  • infiltráty;
  • jednostranné, dvoustranné nebo rozptýlené změny.

Instrumentální postupy

U bronchiální alergické aspergilózy se zvětšené, slizovité průdušky někdy podobají tvorbě objemu a poté pacienti podstoupí biopsii s jemnou jehlou. Pokud je pozorována aspergilóza v souvislosti s chronickou plicní lézí, pak je na pacientovi provedena transbronchiální nebo otevřená biopsie. V každém případě jsou před takovým zákrokem nezbytné kožní testy na přecitlivělost na Aspergillus. Jejich negativní výsledek vylučuje aspergilózu.

Při invazivní tuberkulóze může být užitečné následující:

Otevřená biopsie může být prováděna s minimálně invazivním video-torakoskopickým přístupem.

Léčba

V závislosti na typu onemocnění se používají různé metody jeho léčby.

  • alergická bronchopulmonální aspergilóza vyžaduje podávání systémových glukokortikoidů (ne inhalace), například itrakonazolu; Antifungální antibiotikum griseofulvin a monoklonální anti-IgE protilátky (omalizumab) jsou také předepsány;
  • léčba aspergilloma začíná výskytem hemoptýzy nebo jiných symptomů; chirurgické odstranění s použitím itrakonazolu, embolizace odpovídající bronchiální větve;
  • při chronické nekrotizující plicní aspergilóze je předepisován dlouhodobý průběh itrakonazolu, vorikonazolu, griseofulvinu, amfotericinu B, přičemž současně provádí terapii k posílení imunitního systému; pokud je tvorba malá, ale neodpovídá na léky, je indikován chirurgický zákrok;
  • s invazivní plicní aspergilózou se snaží snížit potlačení imunity (předepisují se různé růstové faktory imunitních buněk, snižuje se užívání glukokortikoidů) a předepisují se nejnovější antimykotika: vorikonazol (zvolený lék), posonaconazol, izavukonazol, amfotericin, kaspofungin.

Chirurgická léčba je indikována v takových situacích:

  • endoskopická sinusová operace pro aspergillus sinusitis;
  • masivní hemoptýza s aspergilloma;
  • lokalizovaná léze nereagující na masivní léčbu léky.

Prevence

Vědci v mnoha zemích žádají, aby byli více pozorní k problému aspergilózy, protože jejich incidence se zvyšuje.

Invazivní aspergilóza často vede ke smrti pacienta a prevence je jediným způsobem, jak tomu zabránit. Je to vytvořit sterilní podmínky pro pacienty podstupující transplantaci, důkladné čištění vzduchu v nemocničních odděleních. U pacientů s vysokým rizikem plísňové infekce je navíc profylakticky podáván flukonazol nebo posakonazol. U dětí se k tomuto účelu používá itrakonazol.

Následujte

Po propuštění pacientů s aspergilózou jsou testováni na IgE v krvi (protilátky proti Aspergillus) každé 3 měsíce během remise onemocnění a každé 1 až 2 měsíce během exacerbace. To vám umožní vyhodnotit účinek léčby. Navíc až 35% exacerbací je asymptomatických a testy pomáhají rozpoznat je včas.

Při zvýšení hladiny IgE je předepsána radiografie plic, v případě potřeby začíná léčba itrakonazolem.

Taková léčba může trvat několik týdnů. Provádí se až do úplného vymizení klinických příznaků a radiologických příznaků onemocnění.

Symptomy a léčba plicní aspergilózy

Aspergilóza plic je infekční onemocnění plísňové etiologie. Rozvíjí se hlavně u lidí s oslabeným imunitním systémem. Kromě dýchacího ústrojí může infekce ovlivnit centrální nervový systém, sliznice, kůži. Aspergilóza je rychle detekována pouze ve 25% případů, což je spojeno s absencí specifických symptomů onemocnění a nedokonalostí diagnostických metod.

Kauzativní agens aspergilózy

Onemocnění je způsobeno patogenními plísněmi rodu Aspergillus. Pro člověka existuje 15 nebezpečných druhů. Všichni členové rodu Aspergillus jsou v životním prostředí velmi rozšířeni.

Obývají půdu, větrací šachty, klimatizační zařízení, zvlhčovače, stěny starých domů, hadry, hrnce s pokojovými rostlinami, jídlo. Vysoká vlhkost a teplo přispívají k reprodukci Aspergillus. Spory hub ve velkém množství jsou obsaženy v domácím a stavebním prachu. Nejčastěji jsou stavitelé, zemědělští pracovníci, drůbežáři v kontaktu s patogenem.

Aspergillus aerobní a heterotrofní, odolný vůči sušení a zmrazení. Jsou přizpůsobeny pro přežití v podmínkách vnitřního prostředí osoby. Enzymy fungi - keratinázy a elastázy - jsou schopny zničit plicní tkáň. A. flavus uvolňuje toxiny do lidské krve.

Infekce se nejčastěji vyskytuje vdechováním spór houby. Méně často infekce vstupuje do lidského těla potravou nebo otevřenou ranou. Je také možný transplacentární přenos aspergilózy z matky na dítě a autoinfekce, pokud jsou kůže a sliznice poškozeny houbami.

V kultuře Aspergillus roste na médiu Saburo, Chapek-Doksa, mladině agaru. Kolonie se tvoří za 2-4 dny. Aspergillus vydrží teploty až 40 ° C a vyšší. Kolonie jsou bílé, načechrané, zaoblené, časem ztmavlé. Některé druhy se vyznačují žlutou, zelenou a černou barvou.

Faktory predisponující k infekci aspergilózy

Rizikem jsou lidé, kteří podstoupili transplantaci plic a mají chronická onemocnění dýchacího ústrojí:

  • bronchiální astma,
  • tuberkulóza,
  • plicní emfyzém,
  • sarkoidóza
  • histoplazmóza,
  • plicní absces
  • popáleniny a poranění plic,
  • nádorů
  • bronchiektázii.

Také pravděpodobnost infekce aspergilózou plic se zvyšuje se systémovými patologiemi, které snižují imunitu, jako je AIDS, diabetes mellitus, aplastická anémie, cystická fibróza. Odolnost těla klesá s kouřením, dlouhodobým užíváním antibiotik, cytotoxickými léky a hormonálními léky, častým užíváním alkoholu, po operaci. Onemocnění se může vyvinout u lidí s vrozenými poruchami imunitního systému.

Patogeneze onemocnění

Daleko od všech případů vede kontakt s patogenem k aspergilóze.

Když zdravý člověk vstoupí do plic, většina spór plísně je neutralizována mukociliární soustavou dýchacích cest. Tkáňové makrofágy fagocytují zbývající spory hub, brání růstu a reprodukci aspergillu. Hyfy hub pro alveolární makrofágy jsou příliš velké. Ochrana před invazivním růstem aspergilů se provádí neutrofily. Existují tedy tři linie ochrany těla proti infekci patogenními houbami.

S chronickou neutropenií nebo snížením aktivity fagocytů s jejich normálním počtem začnou houby aktivně kolonizovat sliznice dolních dýchacích cest. Jsou schopny klíčit stěny cév, což má za následek krvácení a trombózu.

S krevním oběhem se spory Aspergillus šíří po celém těle a ovlivňují další orgány. Nejčastěji postihuje diseminovaná aspergilóza srdce, ledviny, mozek, játra, kosti, oči a naslouchadla.

S normální funkcí imunitního systému se v plicích vytváří izolovaná fokus patologie, aspergilloma. Jedná se o dutinu obklopenou kapslí, uvnitř které jsou hleny, hnis, houbové hyfy, fibrin. Houby mohou kolonizovat dutiny, které vznikly v plicích v důsledku chronických onemocnění.

Patogeny aspergilózy vylučují jed - aflatoxin, což způsobuje cirhózu jater, má karcinogenní účinek. U pacientů s imunodeficiencí se vyvinuly kombinované mykózy - kandidóza je aspergilóza.

Klasifikace nemocí

Aspergilóza plic je rozdělena do následujících typů:

  • akutní invazivní aspergilóza,
  • chronická nekrotizující aspergilóza,
  • alergická bronchopulmonální aspergilóza,
  • invazivní aspergillosis tracheobronchitis,
  • vřed aspergillosis tracheobronchitis,
  • pseudomembránová aspergilóza tracheobronchitida.

Rozdělení patologie na aspergilózu plic a tracheobronchiální strom je podmíněno tím, že onemocnění obvykle postihuje celý respirační systém. Patogen často postihuje periferní oblasti plic. Tracheobronchiální strom je vstupní branou pro plísňovou infekci.

Zvláštní pozice je diseminovaná aspergilóza, která se vyvíjí s imunodeficiencemi. Akutní a chronické formy onemocnění vyžadují různé metody diagnostiky a léčby.

Známky nemoci

Akutní aspergilóza má u lidí následující příznaky:

  • horečka,
  • suchý kašel
  • dušnost.

Pro akutní formu nemoci není charakterizován sputem s krví. Lidé užívající kortikosteroidy mohou mít nízkou horečku. Dyspnea se často vyskytuje při tracheobronchitidě.

Při chronické aspergilóze se objevuje paroxyzmální kašel s hustým sputem hlenové konzistence a šedou barvou. Někdy ve sputu jsou krevní sraženiny. Člověk cítí bolest na hrudi, ztrácí chuť k jídlu, ztrácí váhu, rychle se unavuje. Dech pacienta získá charakteristickou vůni plísně.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza se vyvíjí hlavně u pacientů s atopickým astmatem. Hlavními příznaky aspergilózy u těchto pacientů jsou zvýšení astmatických záchvatů.

Diagnostika

Pacient s podezřením na plicní aspergilózu je předán k pulmonologovi nebo mykologovi. Pro lékaře je velmi důležitá anamnéza pacienta:

  • pracovních rizik
  • vrozenou nebo získanou imunodeficiencí,
  • užívání glukokortikoidů a cytostatik,
  • chronických plicních onemocnění
  • předcházejících transplantačních operací orgánů.

Jsou prováděny standardní postupy:

  • bronchoskopie
  • torakoskopická biopsie,
  • transtorakální punkce.

Pro izolaci patogenu se zkoumá sputum získané v důsledku bronchoskopie. Definice kultury houby trvá 3 až 5 dnů. Získaný výsledek není vždy spolehlivý, protože existuje pravděpodobnost, že se aspergillus dostane do biologického materiálu z vnějšího prostředí. Proto se doporučuje kombinovat mikrobiologické vyšetření s mikroskopií sputa nebo výplachy alveolů. Aspergillus je identifikován charakteristickým umístěním hyf a konidií.

V raných stadiích onemocnění je jednou z nejinformativnějších diagnostických metod počítačová tomografie. Při zkoumání plic pacienta se nachází více ohnisek tmavnutí o průměru 1 - 3 cm, těsnění tkáně kolem ohnisek jsou otok nebo následek krvácení a jsou považovány za časné známky aspergilózy. U chronických onemocnění se objevují oblasti nekrózy ve tvaru půlměsíce nebo menisku. Aspergilóza často postihuje periferní oblasti plic.

Rentgenové vyšetření pomáhá odhalit dutiny spojené s pohrudnice v pozdějších stadiích onemocnění. Enzymová imunoanalýza se používá k detekci protilátek proti původci v krvi. Použitím PCR se kontroluje krev na aspergil. V diagnostice invazivních mykóz jsou v krvi stanoveny fragmenty buněčné stěny plísně a jejich metabolické produkty.

Pro diagnostiku alergické aspergilózy se kožní testy provádějí s plísňovými antigeny. V krvi pacienta stoupá hladina eosinofilů a na pozadí exacerbace astmatu bronchiale se objevují IgE a IgG na Aspergillus.

Pro kontrolu celkového stavu pacienta jsou předepsány obecné a biochemické vyšetření krve a vyšetření moči. Aspergilóza se liší od ostatních mykóz, tuberkulózy, rakoviny, pneumonie, cystické fibrózy, virových a bakteriálních infekcí.

Léčba drogami

Léčba aspergilózou se provádí jak doma, tak v nemocnici. Nejběžnější léky používané pro mykózy jsou amfotericin B a antifungální triazoly.

Antifungální triazoly jsou velká skupina léčiv, která zahrnují Voriconazol, Itrakonazol, Ravukonazol, Posakonazol, atd. Volba léčiva by měla být prováděna ošetřujícím lékařem se zaměřením na závažnost onemocnění, jeho formu a přítomnost souvisejících patologií. Triazoly inhibují syntézu ergosterolu - strukturního prvku buněčné membrány Aspergillus, která vede k buněčné smrti. Je porušeno dělení buněk houb, růst se zastaví. Přípravky se připravují pro intravenózní podání a ve formě tablet. U rizikových pacientů se sledují hladiny léků v krvi, aby se zabránilo vzniku vedlejších účinků.

Amfotericin B je makrolidové antibiotikum, které působí na houby vazbou na ergosterol. Lék také způsobuje kaskádu oxidačních reakcí, které ničí patogenní buňky. Amfotericin B se podává intravenózní injekcí. Hlavní nevýhodou léčiva jsou závažné nežádoucí účinky, jako je bronchospasmus, bolest hlavy, nevolnost, zvracení. Jeho dlouhodobé užívání může způsobit selhání ledvin. Amphotericin B je předepisován diabetikům, pacientům s onemocněním ledvin a příjemcům kostní dřeně. Vyvinuté lipozomální formy amfotericinu B s menší toxicitou.

Také s aspergilózou se používají echinocandiny - kaspofungin, mikafungin a anidulafungin. Tyto léky inhibují syntézu polysacharidů buněčné stěny patogenu zodpovědného za udržování tvaru a pevnosti buňky. Léky jsou podávány pouze intravenózně a mohou být použity v kombinaci s jinými antifungálními činidly.

Doporučuje se zahájit léčbu aspergilózy pomocí Vorikonazolu. U těžkých forem onemocnění se upřednostňuje intravenózní podávání léků. Druhá linie terapie zahrnuje amfotericin B kombinovaný s itrakonazolem nebo kaspofunginem. Při výběru léků je třeba mít na paměti, že rezistence různých typů aspergillu vůči léčivé látce se může lišit. Délka léčby se pohybuje od 2 do 12 týdnů. Pacienti s imunodeficiencí by měli užívat antimykotika, dokud není imunitní systém obnoven.

Chirurgická léčba aspergilózy

Chirurgická léčba se provádí v lokálních invazivních formách plicní aspergilózy. Pro intervenci existují tři hlavní indikace:

  • hrozba porušení integrity stěn plicní tepny,
  • nutnost snížit objem masy hub před transplantací kostní dřeně nebo chemoterapií,
  • otevřená biopsie plic pro potvrzení diagnózy.

Plicní krvácení způsobuje smrt pacientů s neutropenií v 10-15% případů. Během období, kdy je imunita snížena, se Aspergillus rozšiřuje v průduškách a proniká do malých cév, což způsobuje lokální krvácení. Když je obnovena funkce kostní dřeně, zvyšuje se počet fagocytů v tkáni. Leukocyty napadají buňky patogenu pomocí proteolytických enzymů. To ničí plicní tkáň.

Pokud se léze nachází v blízkosti plicní tepny, může imunitní reakce způsobit perforaci stěny tepny, což má za následek těžké plicní krvácení.

U pacientů s aspergilózou je období obnovení množství a aktivity granulocytů nejnebezpečnější. Chirurgický zákrok snižuje riziko komplikací po transplantaci kostní dřeně, zejména pokud je možné omezit odstranění jednoho nebo dvou laloků plic.

Léčba alergické aspergilózy

Alergická aspergilóza je často zaměňována s bronchiálním astmatem nebo tuberkulózou rezistentní vůči léčbě. Nedostatek řádné léčby vede k rozvoji závažných forem onemocnění. U pacienta se vyvíjí velké množství bronchiektází, pneumofibrózy, narušuje se funkce vnějšího dýchání.

Léčba alergické aspergilózy plic se provádí ve dvou stupních. V akutním stadiu onemocnění jsou předepsány systémové glukokortikosteroidy, aby se zmírnila obstrukce. Užívání antifungálních léků během tohoto období může způsobit prudké zhoršení stavu pacienta, což je spojeno s výskytem velkého počtu antigenů během rozpadu aspergillu. Použití inhalačních kortikosteroidů pro těžké zánětlivé procesy a velké množství sputa je považováno za neúčinné. Inhalace se používá během remise, aby se zabránilo recidivě bronchiálního astmatu.

Ve druhé fázi léčby jsou zavedena antifungální léčiva. Účelem jejich jmenování je odstranění patogenu z pacientova dýchacího traktu, kde Aspergillus je stálým zdrojem antigenů. Pro alergickou aspergilózu se nejčastěji používá itrakonazol. V ojedinělých případech se používají i jiné léky.

Během léčebného období je sledována hladina imunoglobulinů třídy E. Zvýšení IgE indikuje slabou účinnost získané léčby a rozvoj obstrukčního syndromu.

Délka léčby se pohybuje od 1 do 8 měsíců. Správně zvolená terapie pomáhá dosáhnout trvalé remise. Po zotavení se pacientům doporučuje, aby byli pravidelně vyšetřováni, včetně stanovení IgE v krvi a diagnózy stavu dýchacího systému. To pomůže včas odhalit opakovaný výskyt onemocnění.

Prevence nemocí

Metody primární prevence aspergilózy dosud neexistují. Byly provedeny pokusy o prevenci vývoje onemocnění u pacientů s imunodeficiencí pomocí inhalace amfotericinu B a perorálního užívání itrakonazolu, ale tato opatření byla považována za neúčinnou. Jediný způsob, jak ochránit lidi před rizikem, je včasné vyšetření.

Plicní aspergilóza je jednou z nejčastějších intrahospitalálních infekcí. Sanace v nemocničním prostoru, instalace filtrů na čištění vzduchu na odděleních a včasné opravy pomáhají snížit riziko nakažení pacientů. Lidé pracující s pozemky, zvířaty, stavebními materiály by měli používat ochranné masky.

Symptomy a léčba aspergilózy u lidí

Aspergilóza je závažné plísňové onemocnění způsobené různými typy plísní rodu Aspergillus. Houby žijí všude. K infekci dochází inhalací konidií (spór) patogenů. Aspergilóza není přenášena z člověka na člověka. Pracovníci některých specialit jsou vystaveni tomuto onemocnění, osobám s oslabenou imunitou, cukrovkou, podstoupili transplantaci, dlouhodobému užívání cytostatik, steroidním hormonům, antibiotikům, kteří podstoupili radiační terapii.

Houby pronikají do krevních cév, což vede k rozvoji krevních sraženin a srdečních záchvatů okolních tkání, nebo se vyvíjejí v dutinách (nosní dutiny, plicní dutiny a bronchiektázy). Aspergillus ovlivňuje lokálně nos a paranazální dutiny, vnější zvukovod, oči, kůži a nehty. Šíření (šíření hub s krví) ovlivňuje srdce, centrální nervový systém, gastrointestinální trakt, játra, slezinu, ledviny, kosti, lymfatické uzliny a játra. U jedinců s atopií zprostředkovanou IgE (přecitlivělost typu I) na spóry plísní, které trpí plicními chorobami, jako je cystická fibróza a astma bronchiální, se vyvíjí alergická bronchopulmonální aspergilóza.

Obr. 1. Zleva doprava: A.fumigatus, A.flavus a kolonie A.niger jsou hlavními typy plísní Aspergillus, patogenních pro člověka.

Jak vzniká aspergilóza

V mnoha zemích světa došlo v posledních letech k nárůstu mykóz vnitřních orgánů, zejména bronchopulmonální aspergilózy. Nejčastějším původcem u lidí je Aspergillus fumigatus.

Aspergillis aktivně ničí tkáně lidského těla, zvířat a ptáků, jakož i různé materiály a substráty z vnějšího prostředí. Proniknou lidským tělem nejčastěji vdechováním, přinejmenším - jídlem. Houby mohou působit na kůži v místech popálenin, chirurgických zákroků a zranění. Symptomy onemocnění závisí na stupni poškození orgánu.

Spory Aspergillus obsahují alergeny, což vede k rozvoji alergické formy onemocnění. Toxiny hub způsobují těžkou otravu - mykotoxikosu. Alergické a toxické složky mohou být kombinovány.

Nemoc má různé formy manifestace, která je spojena se stavem imunitního stavu pacienta. U osob s normální imunitou může být nemoc asymptomatická ve formě přepravy. U oslabených jedinců je onemocnění závažné, s výraznými symptomy.

Nejčastěji se zaznamenává plicní aspergilóza, méně často aspergilus kolonizuje zvukovod, nosní sliznici a nosní dutiny. Diseminované formy mykózy jsou pozorovány ve 30% případů, kožní léze - u 5% pacientů.

Existují lokální, diseminované a septické formy onemocnění.

Neinvazivní aspergilóza

Neinvazivní aspergilóza se projevuje rozvojem aspergillu v plicních dutinách (kaverny, abscesy, bronchiektázy), vedlejších nosních dutin nebo výskytu alergických reakcí. S aspergilloma v plicních dutinách se houby množí v rozpadajících se mrtvých tkáních a stěny dutin neklíčí. Hmotnost mycelia je kulová formace.

U jedinců s atopií zprostředkovanou IgE (přecitlivělost typu I) na spóry hub se vyvíjí alergická bronchopulmonální aspergilóza, často u pacientů s bronchiálním astmatem a cystickou fibrózou. Hyphae houby rostou v průduškách. Sliznice v důsledku onemocnění vedou k tvorbě velkých oblastí bronchiektází. Plicní tkáň není patologickým procesem ovlivněna. Symptomy onemocnění jsou mírné.

Invazivní aspergilóza

Invazivní (invaze - zavedení, invaze) aspergilóza se vyvíjí s hlubokým potlačením imunitního systému pacienta. V závislosti na stupni snížení imunity je onemocnění akutní, subakutní nebo má chronický průběh.

Ze všech forem invazivní aspergilózy se v plicích vyskytuje 90% lézí. Houbové hyfy zároveň klíčí bronchiální stěnu, plicní tkáň a cévy, tvořící ložiska nekrotického zánětu - nekrotickou pneumonii, mykotické abscesy a chronické granulomy, komplikované krvácením a pneumotoraxem. Nemoc je obtížná. Symptomy jsou vyslovovány.

U 30% pacientů napadají houby krevní oběh, což způsobuje embolii cév kůže, mesenterie, srdce, ledvin, jater, endokardu, štítné žlázy a dalších orgánů, kde vznikají specifické granulomy, které jsou náchylné k tvorbě abscesů. Okluze mozkových cév často končí mozkovým infarktem. Porážka centrálního nervového systému v 50 - 90% případů končí smrtí pacientů.

Obr. 2. Mycelium a rodící houby pod mikroskopem.

Obr. 3. Histologická příprava. Aspergillus hyphae v plicní tkáni pod mikroskopem (foto vlevo) a plodnic (foto vpravo).

Příznaky aspergilózy v lézích plic

Plicní aspergilóza je kolektivní koncept. Používá se k označení řady onemocnění způsobených houbami rodu Aspergillus. Plicní aspergilóza se vyskytuje hlavně u osob s imunodeficiencí nebo plicním onemocněním. V posledních letech došlo k nárůstu této nemoci, stejně jako k řadě způsobů jejich léčby. Pozdní diagnóza plicní aspergilózy v některých případech vede k úmrtí pacienta.

Existují tři formy plicní aspergilózy:

  1. Neinvazivní (aspergilloma a alergická bronchopulmonální aspergilóza).
  2. Invazivní (akutní a chronická, primární a sekundární). Přidělit mykotickou (plísňovou) bronchitidu, pleurii a pneumonii.
  3. Existují kombinované formy onemocnění.

Imunokompetentní jedinci obvykle vyvíjejí lokální formy onemocnění: aspergilózu hrtanu, průdušnice a průdušek. U pacientů s imunodeficiencí (primární a sekundární) se onemocnění často vyvíjí v akutní invazivní formě (septická forma). Úmrtnost při bronchopulmonální aspergilóze je 20 - 37%.

Obr. 4. Aspergilóza plic.

Příznaky Aspergillus Bronchitida

Aspergillus bronchitis často doprovází aspergillus pneumonia. Spory plísní Aspergillus pronikají do průdušek inhalací (inhalací), kolonizují sliznici a způsobují lokální zánět. Vznikající hlenové svíčky přispívají k rozvoji velkých oblastí bronchiektází. Onemocnění se často stává chronickým. Na rentgenových snímcích nejsou žádné specifické příznaky onemocnění. Pacient má slabost a pocení, nízkou tělesnou teplotu, kašel a dušnost. Někdy mohou být v plicích slyšet suché ralesy.

Příznaky Aspergillus pneumonia

Aspergillus pneumonia se vyskytuje hlavně v dolních plicích. Obvykle mu předchází aspergillus bronchitis. Pacient má strach o kašel, dušnost, horečku. S abscesem (hnisáním) se stav pacienta prudce zhoršuje, tělesná teplota se významně zvyšuje, dochází k bolestem na hrudi a hemoptýze. Ve sputu můžete vidět šedozelené vločky, na rentgenovém snímku - infiltráty (jednoduché nebo vícečetné) a dutiny.

Symptomy primární a sekundární plicní aspergilózy

Primární broncho-plicní aspergilóza je vzácné onemocnění, které se vyskytuje na pozadí dříve nezměněných plic. Aspergilli, pronikající dýchacími orgány, způsobují rozvoj mykotické bronchitidy s následným vyklíčením stěn průdušek, plicní tkáně (mykotická pneumonie) a cév, kde se tvoří nekrotická zánětlivá ložiska. Mykotické abscesy a chronické granulomy vedou k rozvoji krvácení a pneumotoraxu. Proces rychle získává generalizovaný tok. Onemocnění končí kachexií a smrtí pacienta.

Sekundární plicní aspergilóza se vyskytuje na pozadí změn vyplývajících z nemocí, jako je plicní tuberkulóza, bronchiektáza, chronická bronchitida, plicní absces atd. Zaznamenává se bronchitida Aspergillus, tracheobronchitida a pneumonie. Podíl sekundární aspergilózy představuje až 80% všech případů onemocnění.

Obr. 5. Aspergilóza plic. Aspergillus dolní levá laloková pneumonie (foto vlevo). Akutní invazivní aspergilóza (foto vpravo).

Symptomy akutní invazivní aspergilózy

Akutní invazivní (septikemická) aspergilóza se vyskytuje u pacientů s primárním onemocněním imunodeficience nebo s onemocněními, která způsobují sekundární imunodeficienci (sekundární imunologické selhání), která se vyskytovala na pozadí onemocnění, jako je sarkoidóza, leukémie, při léčbě imunodepresiv apod., Při léčbě imunodepresiv a jiných onemocnění. s viskózním sputem obsahujícím zelenošedé hrudky, dušnost, bolest na hrudi, ztrátu chuti k jídlu a vyčerpání - hlavní znaky a symptomy invazivní (septikemické) aspergilózy. Nemoc je tvrdá a rychlá. Infekční proces se často šíří do sousedních struktur, aspergillae s krví se šíří po celém těle, ovlivňují orgány a tkáně, které končí smrtí pacienta.

Obr. 6. Fáze vývoje invazivní plicní aspergilózy. Během 7 dnů se vytvoří tvorba dutiny.

Obr. 7. Fotografie ukazuje akumulaci spór a hýf houby Aspergillus ve studovaném materiálu.

Obr. 8. Hyphae houby ve sputu pacienta.

Obr. 9. Kultura Aspergillus je oddělena od výtoku z nosu, sputa, krve, bronchoalveolární tekutiny atd. Na fotografii vlevo je kultura houby Aspergillus fumigatus, vpravo je Aspergillus niger.

Obr. 10. CT. Invazivní akutní plicní aspergilóza. Mnohonásobná infiltrační místa a plicní útvary v plicích.

Symptomy chronické plicní aspergilózy

Chronická plicní aspergilóza je obvykle registrována, když je plísňová infekce navrstvena na již postižené plíce, kde se tvoří dutiny, abscesy a bronchiektázy. Tito pacienti mají často zápach plísní z úst, ve sputu viditelné zelenošedé hrudky nebo vločky obsahující mycelium plísní. V rentgenových dutinách se v dutině nachází stín ve formě koule obklopené půlměsícovým plynovým halo.

Symptomy chronické nekrotické plicní aspergilózy (HNLA)

HNLA je nejběžnější a obtížně diagnostikovatelná forma onemocnění. Plicní aspergilóza získává chronický průběh u imunokompetentních jedinců s poruchami lokálních obranných mechanismů. Plíseň plísní má schopnost klíčit stěny průdušek a krevní cévy pronikají do hloubky plicní tkáně, usazují se v plicních dutinách. Proces je doprovázen nekrózou tkáně, zánětem cév, trombózou, tvorbou granulomů. Lokální léze průdušek se vyznačují rozvojem granulomatózní bronchitidy. Hlavním příznakem onemocnění je husté hlenové sputum s šedavě zelenou barvou v hrudkách nebo vločkách. Hlen může okludovat průdušku, což vede k rozvoji atelektázy. Možná vývoj specifického procesu v kultu průdušek po pulmonektomii.

Symptomy chronické diseminované plicní aspergilózy

Tato forma onemocnění se vyvíjí vdechováním masivních dávek spór Aspergillus s následným poškozením velkých oblastí plic.

Příznaky chronické destruktivní pneumonie

Jak nemoc postupuje, proces od průdušek pokračuje do plicní tkáně, kde se Aspergillus pneumonia pomalu vyvíjí. Častěji plísňové záněty ovlivňují horní laloky plic. Vzhledem k klinické podobnosti onemocnění s tuberkulózou se Aspergillus pneumonia nazývala "pseudotuberkulóza". Kašel se sputem, někdy hemoptýza (10% případů), bolest na hrudi (postihuje pleuru) jsou hlavními příznaky onemocnění. Charakteristickým rysem chronické destruktivní pneumonie je absence horečky a těžké intoxikace. Chronická destruktivní pneumonie by měla být odlišena od histoplasmózy, chronického granulomatózního onemocnění, infekce HIV.

Obr. 11. Chronická destruktivní aspergilární pneumonie, ztenčení pleury, ložiska diseminace, vícečetné abscesy.

Obr. 12. Aspergillus pneumonia, chronický průběh.

Známky a příznaky Aspergilloma

V důsledku kolonizace dutin vzniká v plicích aspergilloma. Dutiny mohou být vytvořeny v důsledku tuberkulózy, bronchiektázy nebo histoplazmózy. Aspergillomy se také nacházejí v cystech plic a emfyzematózních dutinách. Substrátem pro výživu hub jsou nekrotická tkáň. Aspergilloma je kulová hmota složená z propletených pramenů mycelia, detritu, hlenu a buněčných elementů. Formace je umístěna uvnitř kapsle sférického nebo oválného tvaru, jejíž stěny jsou odděleny vrstvou vzduchu ve tvaru půlměsíce. Aspergillis není uložen ve stěně dutiny. Aspergilní endotoxiny a proteolytické enzymy mohou zničit krevní cévy, což způsobuje plicní krvácení, což často vede ke smrti pacienta. Trombóza vede k výskytu oblastí nekrózy s následnou tvorbou invazivní nebo chronické nekrotizující aspergilózy. Možná latentní průběh aspergilloma.

Diagnóza aspergilloma je prováděna na základě rentgenového vyšetření, mikroskopie a kultury sputa, histologického vyšetření bioptického materiálu a srážkové reakce, která má 95% citlivost.

Konzervativní způsob aspergilloma nelze vyléčit. Při opakovaném krvácení a výskytu Aspergillus pneumonia je indikována resekce plic.

Obr. 13. Na roentgenogramu (vlevo) a SKT (vpravo) v dutině je vidět sférický tvar se vzduchovou vrstvou v podobě srpku nebo půlměsíce.

Obr. 14. Makrodrug. Aspergilloma byla nalezena u dítěte s leukémií při pitvě.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABLA)

Bronchopulmonální alergická aspergilóza se vyvíjí v reakci na alergenní spory hub Aspergillus (nejčastěji Aspergillus fumigatus). V některých případech se u pacientů rozvine alergická alveolitida. Jedinci s dědičnou atopií zprostředkovanou IgE (přecitlivělost typu I) jsou náchylní k onemocnění. Při styku s obyčejnými alergeny prostředí produkují zvýšené množství protilátek - IgE. Spory malých velikostí (1 - 2 mikrony) pronikají do periferních částí plic, alergeny v tomto případě způsobují alergickou alveolitidu. Velké spory (10 - 12 mikronů) jsou osídleny v proximálním průdušku, což způsobuje rozvoj bronchopulmonální alergické aspergilózy.

Především na nemoc, s alergickou rýmou, sinusitidou, hormonálně závislým bronchiálním astmatem (10 - 15% případů), cystickou fibrózou (7% případů), osobami, které dlouhodobě užívají glukokortikoidy.

Patogeneze. Spory hub pronikají do průdušek inhalací (inhalací), kolonizují sliznici a způsobují lokální zánět. Oni klíčí dobře při lidské tělesné teplotě, jejich počet se rychle zvyšuje. Alergeny, neustále vstupující do tkáně, způsobují imunologické poškození a obstrukci dýchacích cest. Průdušky se rozšiřují a vyplňují hustým hlenem obsahujícím houbové hyfy. V plicním parenchymu se tvoří granulomy s nekrózou. Alveoli zesílí. U plicních bioptátů je mononukleární infiltrace určena převážně přítomností eosinofilů.

Příznaky a příznaky. U pacientů se rozvine slabost, bolest hlavy a bolest na hrudi, paroxysmální kašel s hlenem hnědé barvy ve formě průdušek, dušnosti a hemoptýzy (v 50% případů). V plicích jsou slyšet suché rales. Prognóza je vážná. Pacienti v plicích vyvíjejí těžké destruktivní procesy.

Diagnóza Diagnóza bronchopulmonální alergické aspergilózy je založena na následujících kritériích:

  • pacient má alergickou rýmu, sinusitidu, bronchiální astma závislé na hormonech, cystickou fibrózu, skutečnost dlouhodobého užívání glukokortikoidů;
  • přítomnost perzistentních nebo přechodných infiltrátů v plicní tkáni;
  • identifikace bronchiektázie během bronchoskopie;
  • identifikace houbových hyf v sputu;
  • pozitivní kožní testy s antigenem Aspergillus fumigatus;
  • zvýšení (více než 500 v mm3) eosinofilů v periferní krvi;
  • vysoká (více než 1000 ng / ml) hladina celkového imunoglobulinu E;
  • detekce precipitujících protilátek;
  • identifikace specifických IgE a IgG na Aspergillus fumigatus;
  • izolace kultury hub z mycích vod průdušek a sputa;
  • přítomnost centrální bronchiektázy u pacientů.

U pacientů s bronchopulmonální alergickou aspergilózou je snížena vitální kapacita plic. U 80% pacientů je detekována centrální, vzácně proximální sakrální bronchiektáza, ve které je zaznamenán růst hub, který je trvalým zdrojem antigenů. V 85% případů jsou detekovány plicní infiltráty. Často jsou nestálé, lokalizované v horních částech, jednostranné nebo oboustranné. S progresí onemocnění se vyvíjí fibróza plicní tkáně ("buněčné plíce").

  1. Glukokortikosteroidy: Prednisolon.
  2. Antifungální léčiva: Intrakonazol, Vorikonazol, Natamycin.
  3. Symptomatická terapie: bronchodilatátory, odstranění tlustého sputa z průdušek pomocí fibrobronchoskopie.

Obr. 15. Porážka sliznic průdušek asperilemi.

Obr. 16. Plicní infiltráty (levá fotografie) a sakrální bronchiektáza (pravá fotografie).

Aspergilóza jiných orgánů

Zaznamenané lokální případy poškození orgánů v kontaktu s vnějším prostředím: nos a nosní dutiny, zvukovod, oči, kůže a nehty.

Při šíření hub ovlivňuje vnitřní orgány. Aspergilóza má zároveň závažný průběh s rizikem rozvoje respiračního, jaterního a renálního selhání. Aspergillus infikuje centrální nervový systém, gastrointestinální, srdce, kosti, lymfatické uzliny.

Vnitřní orgány jsou náchylnější k infekci Aspergillus fumigatus, otevřené tělesné dutiny často kolonizují Aspergillus niger a Aspergillus terreus.

Aspergilóza ušního kanálu

Příznaky a příznaky. Aspergillus otomycosis se vyskytuje s příznaky svědění a bolesti v zvukovodu. Výtok z ucha je bohatý, nazelenalý, často se vyskytuje v noci. Na polštáři si můžete všimnout mokrých skvrn (houba má schopnost absorbovat albumin z tkáňových sekrecí). V důsledku infiltrace kůže dochází k zúžení zvukovodu. Na stěnách průchodu se objevují přesahy, které mají šedou barvu, po jejich odstranění zůstane krvácející povrch. Často mykotický zánět ovlivňuje ušní bubínek. S nepříznivým průběhem se může patologický proces rozšířit do periostu a kosti (osteomyelitida).

Po operaci se může vyvinout otitis media. Proces probíhá tvrdě. Hlavními příznaky onemocnění jsou hnisání, zánět a svědění vnějšího zvukovodu, pocit přetížení, ztráta sluchu a bolest hlavy.

Diagnóza Diagnóza aspergilózy otomykózy je založena na anamnéze, klinických projevech, datech mikroskopického vyšetření a izolaci hub na živných médiích. Jsou prováděny testy kožní alergie a PCR.

Léčba. Antifungální léčiva pro onemocnění se aplikují topicky. V závažných případech je indikována systémová antimykotická léčba. Čištění uší je předpokladem úspěšné terapie.

Obr. 17. Aspergilóza vnějšího zvukovodu.

Aspergilóza nosu a vedlejších nosních dutin

Příznaky a příznaky. Aspergilóza nosu a vedlejších nosních dutin je častější u imunokompetentních mladých lidí s alergickou rýmou, astmatem, nosními polypy nebo častými bolestmi hlavy.

Aspergilární rýma se vyskytuje jako vazomotorická rýma. Nosní výtok obsahuje nahnědlou slupku a film s nepříjemným zápachem. Při pohledu (rinoskopii) je sliznice oteklá. Při chronickém průběhu je pozorována hyperplazie, objevují se polypy, objevují se krvácející granulace. V některých případech byla zaznamenána perforace nosní přepážky.

S aspergillus sinusitis, čelistní dutiny jsou více často postiženy. U pacientů s normální imunitou jsou zaznamenány neinvazivní formy onemocnění. S neinvazivní sinusitidou se v dutině dutiny objevuje sférický tvar (mycetoma, aspergilloma), který se skládá z mycelia houby. Mycetoma má rozpadající se konzistenci, heterogenní na struktuře CT. V tomto případě postačuje škrábání s následnou drenáží sinusů.

Při imunodeficienci jsou zaznamenány invazivní formy sinusitidy. Houby klíčí stěny dutiny, ničí kosti obličeje, pronikají na oběžné dráze a mozek.

Hlavními příznaky onemocnění jsou bolest v projekci sinusu, otoky nosní sliznice, obtíže s dýcháním, nosní výtok s nepříjemným zápachem, krvácení z nosu a ulcerace nosní sliznice. V některých případech je nemoc dlouhodobě asymptomatická.

Diagnóza Diagnóza onemocnění je založena na mikroskopických, histologických a rentgenových studiích. S aspergilózou na CT je možné stanovit objemovou hustou formaci s kalcifikovanými inkluzemi složenými ze solí síranu vápenatého a fosfátů. S invazivním růstem houby se stanoví destrukce kostních útvarů.

Obr. 18. Aspergilloma v sinusovém sinusu (foto vlevo). Houbová sinusitida (foto vpravo).

Obr. 19. Husté vzdělávání (aspergilloma) v čelistní dutině.

Příznaky Aspergillus Tonsillitis

Aspergillus tonzilitida se vyskytuje na pozadí chronického nespecifického zánětu mandlí, často s jejich poraněním (například kostí). Častěji je postižena jedna amygdala. Těžké bolesti v krku, vyzařující do ucha - hlavní příznak onemocnění. Při pohledu na amygdalu je možné vidět šedé, hnědé nebo nažloutlé nájezdy, které, když jsou odstraněny, vystavují erodovaný povrch. Často útoky jdou do palatinských oblouků. Aspergillus může migrovat a infikovat jiné orgány.

Příznaky aspergilózy

Aspergilóza oka může být primární a sekundární. U sekundární endoftalmitidy pronikají houby hematogenní cestou do oběžné dráhy v 17% případů z paranazálních dutin. Onemocnění se projevuje ulcerózní blefaritidou, dakryocystitidou, keratitidou, konjunktivitidou, povrchovou nebo hlubokou keratitidou. V některých případech se rozvine panoftalmitida a vaskulární trombóza. Se zapojením do patologického procesu orbity se zaznamenává edém, ptóza, exophthalmos a poškození kraniálních nervů.

Diagnostika onemocnění se provádí pomocí biopsie, histologického vyšetření, CT a MRI. S alergickou formou onemocnění je prognóza příznivá. U osob s imunodeficiencí je onemocnění závažné a má negativní prognózu.

Obr. 20. Na fotografii aspergilóza oka (keratomykóza).

Příznaky aspergilózy kůže

Primární aspergilóza kůže je vzácná. Obvykle postižená kůže. U osob se sníženou imunitou se aspergilóza vyvíjí v místech intravenózních katétrů, chirurgických ran, popálenin a v oblasti okluzivních obvazů. Onemocnění se vyznačuje rozvojem ulcerózní nebo abscesní dermatitidy, výskytem červených nekrotických skvrn nebo puchýřů s hemoragickým obsahem.

Obr. 21. Na fotografii aspergilóza kůže ruky a nohy.

Aspergilóza nehtů

Aspergilóza nehtů se často vyskytuje jako komplikace banální onychomykózy. Kanály, které se objevují v procesu vývoje plísňových infekcí nehtů, jsou dobrým útočištěm pro existenci a reprodukci plísňových hub, včetně aspergillu, které jsou v životním prostředí velmi rozšířené. Antifungální léky samotné nemohou vyléčit postižený nehet. Je nutné periodicky změkčit nehet pomocí ureplastov a pak odstranit postižené oblasti, včetně použití hardwaru zpracování.

Obr. 22. Aspergilóza nehtu. Tam je ztluštění kostní desky, ve středu prochází pruhem černé barvy (fotografie vlevo). Na fotografii vpravo můžete jasně vidět kanál podloží, jehož stěny jsou pokryty černým květem.

Septická forma aspergilózy

Když hematogenní šíření aspergillu ovlivňuje mnoho vnitřních orgánů a tkání, což vede pacienta k smrti. Příznaky a příznaky onemocnění:

  • S porážkou gastrointestinálního traktu se vyvíjí esperagitis Aspergillus, erozivní gastritida, enterokolitida, peritonitida. Hlavními příznaky onemocnění jsou nevolnost, zvracení, uvolněná stolice pěnivé přírody, pach plísní z úst. Ve výkalech je určeno obrovské množství aspergillu.
  • Houbové onemocnění jater často vede k rozvoji orgánové cirhózy.
  • S porážkou centrální nervové soustavy se v mozku vytvoří více abscesů, vyvíjí se meningitida, objeví se subarachnoidní krvácení. Aspergillus encefalitida a meningitida často končí smrtí pacienta.
  • S porážkou srdce jsou registrovány endokarditida, myokarditida a perikarditida.
  • Když aspergillus proniká do kosti, vyvíjí se Aspergillus osteomyelitis.
  • V lymfatických uzlinách se vyvíjí granulomatózní proces aspergillus.

Obr. 23. Akumulace mycelia a rodící houby aspergillus pod mikroskopem.

Léčba aspergilózy

Aspergilóza je závažné plísňové onemocnění. Do jeho diagnostiky a léčby se zapojují pouze lékaři v ambulantním nebo lůžkovém prostředí. Osoby s těžkým onemocněním by měly být hospitalizovány. Úspěch léčby závisí především na rychlosti diagnózy a okamžité, dokonce agresivní léčbě. Antifungální lék Amphotericinum byl donedávna lékem volby při léčbě aspergilózy. V současné době se také používají nová léčiva - Vorikonazol a Kapsofungin.

Pro ko-infekce (houby + bakterie) se používají širokospektrální antibakteriální léčiva. K léčbě mykózy se navíc používá patogenetická a symptomatická léčba. Stejně důležitá je normalizace imunitního stavu pacienta.

Léčba mírné aspergilózy

Při léčbě mírných mykóz se používají antifungální léky, jako je Amphoglucamin (Amphotericin + Meglumin), Mykoheptin ve formě tablet a Intrakonazol. Kurzy jsou krátké a opakované 10 - 20 dní 4 - 6 krát denně.

Léčba závažných forem aspergilózy

Při léčbě těžkých forem aspergilózy se používá Vorikonazol a Amfotericin B. Podle indikací se provádí chirurgická rehabilitace lézí. Účinnost léčby invazivní aspergilózy je asi 35%.

Amfotericin B se podává intravenózně a inhalací. S výrazným toxickým účinkem léčiva může být nahrazen liposomální formou léku - Ambizin nebo Ampholip.

Vorikonazol je lék první linie při léčbě aspergilózy. Jeho použití je účinnější a bezpečnější než amfotericin B.

Kapsofungin se používá v případech, kdy rezistence plísní vůči amfotericinu B, lipidovým formám amfotericinu a intrakonazolu. Lék je dobře snášen.

Při léčbě aspergilózy se používá intrakonazol. Je to lék druhé linie. Aplikuje se až po stabilizaci mykotických lézí a pokračuje až do trvalé úlevy od všech známek onemocnění. Jeho jmenování je oprávněné v období cytotoxické terapie (sekundární prevence aspergilózy).

Flucytosin se používá v kombinaci s hlavními antifungálními léky pro poškození mozku, protože proniká do mozkomíšního moku.

Dávkování antifungálních léků a doba trvání léčby se stanoví individuálně. Flukonazol ve vztahu k houbám rodu Aspergillus je neaktivní.

Léčba alergické bronchopulmonální aspergilózy

Při léčbě alergické bronchopulmonální aspergilózy je indikováno použití krátkých cyklů perorálních kortikosteroidních přípravků, například Prednisolon v dávce 0,5-1,0 mg / kg denně. Aby se zabránilo rozvoji aspergilózy, je intrakonazol předepsán 200 mg dvakrát denně.

Léčba aspergilloma

Aspergilomy jsou léčeny pouze chirurgicky s povinným předepisováním antifungálních léků před a po operaci.

Léčba lokálních forem aspergilózy

Při léčbě aspergilózy horních cest dýchacích a očí zaujímá vedoucí postavení lokální léčba. Antifungální léky používané ve formě mastí, krémů a kapek nutně v kombinaci s enzymy a antiseptiky.

Obr. 24. Aspergillus roste jako forma na povrchu mnoha substrátů. Organické látky se používají k zajištění jejich vitální aktivity.


Přečtěte Si Více O Kašel