Lymfadenopatie u dětí

T.V. Shaman, D.Yu. Kachanov, Moskevské regionální onkologické centrum (Balashikha), Federální státní ústavní federální výzkumné a klinické centrum pro dětskou hematologii, onkologii a imunologii, Roszdrav (Moskva)

Zvětšená lymfatická uzlina (LN) může být jedním ze symptomů mnoha nemocí, odlišných jak v klinickém obrazu, tak v metodách diagnostiky a léčby. Ve většině případů jsou příčinou zvýšení LU procesy, které nejsou spojeny s onkohematologickými a onkologickými onemocněními. Jedná se o infekční (virové, bakteriální, plísňové, protozoální), imunologické a jiné stavy. Pohled na tento problém je tedy velmi zajímavý jak pro pediatry, tak pro úzké odborníky.

Normálně, u zdravých dětí, oddělené skupiny lymfatických uzlin jsou palpated, obvykle krční, axilární, a inguinal. Současně s věkem se zvyšuje procento zdravých dětí s hmatatelnými LU. U novorozenců tak lze v 34% případů zjistit hmatatelné LU větší než 0,3 cm, nejčastější lokální LU (24%). Nicméně u dětí ve věku 1–12 měsíců jsou LU palpovány v 57% případů, nejčastější - krční LU (41%). Předpokládá se, že LU větší než 1 cm pro cervikální a axilární LU jsou zvětšeny a 1,5 cm pro inguinální LU. Ukázalo se však, že po celou dobu dětského, cervikálního, axilárního a inguinálního LU menší než 1,6 cm jsou časté nálezy u zdravých dětí. LU se zvyšují v důsledku proliferace lymfocytů v reakci na infekci nebo v souvislosti s rozvojem lymfoproliferativního onemocnění. Navíc infiltrace zánětlivými nebo maligními buňkami může vést ke zvýšení LU.

Lokální lymfadenopatie je definována jako zvýšení anatomicky těsně umístěných skupin LU. U pacientů s lokalizovanou lymfadenopatií se nejčastěji vyskytuje cervikální LU (85%), následovaná axilární (6,7%) a supraclavikulární (3,6%) LU. Místní příčiny lymfadenopatie jsou nejčastěji lokální infekce.

Generalizovaná lymfadenopatie je nárůst LU v anatomicky nekonjugovaných oblastech. Současně se může objevit i hepatosplenomegalie.

Generalizovaná lymfadenopatie může být způsobena systémovými infekcemi, autoimunitními chorobami, onemocněním akumulace, medikací, histiocytárními syndromy, maligními tumory (tabulka 1).

Tabulka 1. Příčiny lymfadenopatie u dětí [Twist S., Link M., 2002]

VYHODNOCENÍ PACIENTŮ S LYMPHADENOPATHEMEM

Podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření jsou počáteční fází hodnocení pacienta. V některých případech to stačí k objasnění příčiny vedoucí k lymfadenopatii.

Vzhledem k tomu, že infekce jsou nejčastějšími příčinami vedoucími k lymfadenopatii, je třeba věnovat pozornost přítomnosti stížností z ORL orgánů, kůže, ústní dutiny a také zjistit přítomnost kontaktu s infekčními pacienty při sběru anamnézy. Dále by mělo být objasněno, zda kousnutí hmyzem nebo poranění zvířat v zájmovém chovu předcházelo zvýšení počtu LU. Při sběru anamnézy je povinné získat informace o cestách do jiných regionů / zemí ao užívání léků. Důležitá je přítomnost nebo nepřítomnost obecných potíží (únava, ztráta hmotnosti, noční pocení, horečka, svědění kůže).

Během fyzického vyšetření musí lékař odpovědět na několik otázek: je hmatatelná formace LU, je zvýšena LU, jaké jsou charakteristiky LU a je to zvýšení LU.

Hmatné vzdělání na krku - poměrně časté zjištění při zkoumání dětí. Nemoci, které se mohou projevit přítomností hmoty v krku [Leun A., Robson V., 2004]:

  • Příušnice
  • Brachiogenní cysta (laterální cysta krku ze zbytků žábry).
  • Medián cysty krku.
  • Navíc žebra na krku.
  • Hutnění sternocleidomastoidního svalu (následek krvácení ve svalech v perinatálním období, následované fibrózními změnami).
  • Cystický hygrom.
  • Hemangiom.
  • Laringocele.
  • Dermoidní cysta.
  • Nodulární struma.
  • Neurofibrom.

    Při hodnocení LU je nutné si uvědomit jejich velikost, lokalizaci, počet zvětšených LU, konzistenci, mobilitu, bolestivost, změny v kůži nad LU. Při posuzování velikosti LU je srovnání s obilím, hráškem atd. Nepřijatelné Rozměry LU by měly být uvedeny pouze v centimetrech.

    Změna velikosti krční LU často hovoří o infekční povaze nemoci, zatímco, zpravidla dochází k nárůstu horní krční LU. Zvýšení supraclavikulárního LN ve všech případech by mělo upozornit lékaře na povahu nádoru patologického procesu. Zvýšení supraclavikulární LU na levé straně může být výsledkem šíření tumoru lokalizovaného v břišní dutině a zvýšení supraclavikulární LU vpravo ukazuje na poškození hrudních orgánů [Samochatova EV, 2004]. U těchto pacientů dochází často ke zvýšení mediastinální LU v důsledku lymfoproliferativního onemocnění, tuberkulózy nebo sarkoidózy.

    Nejčastější příčiny vedoucí k nárůstu jednotlivých skupin DR jsou uvedeny v tabulce 2.

    Tabulka 2. Důvody zvýšení počtu jednotlivých skupin LU [Kamitta B., 2003]

    LU s akutní bakteriální lymfadenitidou je obvykle zvětšena na jedné straně, s LU palpací bolestivou, může být stanovena fluktuace, kůže nad LU je hyperemická. Naopak, přítomnost husté, bezbolestné LU by měla svědčit o maligním onemocnění.

    Při vyšetření pacienta je nutné věnovat pozornost stavu kůže (přítomnost skusů, kožní hemoragický syndrom, zánětlivé prvky, projevy seborrhea a atopické dermatitidy). Je důležité vyšetřit ORL orgány, aby bylo možné rozpoznat ložiska infekce. Kromě toho je nutné určit velikost jater a sleziny k detekci hepatosplenomegálie.

    LABORATORNÍ METODY

    Množství vyšetření pacienta s lymfadenopatií může být jak poměrně rozsáhlé, tak spíše omezené, což je dáno charakteristikami jednotlivých případů. Jeho chování je však nezbytné pro správnou diagnózu.

    Doporučené množství vyšetření pacienta s lymfadenopatií [Needle L., Kamat D., 2004]:

  • Kompletní krevní obraz s počtem leukocytů.
  • Povinné vyšetření stěr periferní krve.
  • ESR.
  • Hladina kyseliny močové, LDH a transamináz v biochemické analýze krve.
  • Specifické sérologické testy na EBV, CMV, toxoplazmózu, HIV.
  • Kožní testy na tuberkulózu.
  • Radiografie hrudníku, CT hrudníku (podle indikací).
  • Ultrazvuk nebo CT vyšetření břišní dutiny (podle indikací).
  • LU otevře biopsii.

    Základní krevní obraz s počtem leukocytů, nátěrem periferní krve (a nikoli pouze hematologickými analyzátory), ESR, laktátdehydrogenázou (LDH), transaminázami a kyselinou močovou v biochemických krevních testech jsou základními parametry pro detekci systémových onemocnění, jako jsou maligní nádory a autoimunitní onemocnění. Zvýšení hladiny leukocytů v obecné analýze krve nebo naopak pancytopenie může být projevem infekčního procesu. Přítomnost atypických lymfocytů při hodnocení periferní krve může indikovat průběh infekční mononukleózy; kombinace atypických lymfocytů s pancytopenií nebo zvýšeným počtem bílých krvinek však ukazuje na leukémii. Zrychlení ESR je nespecifický marker zánětlivých a neoplastických procesů. Zvýšené hladiny kyseliny močové a LDH jsou charakteristické pro lymfoproliferativní poruchy, jako jsou lymfomy a leukémie. Zvýšení hladiny transamináz v biochemickém krevním testu indikuje průběh hepatitidy. Radiografie hrudních orgánů je indikována u pacientů s neidentifikovanou příčinou lymfadenopatie, protože i při absenci symptomů může být postižena intrathorakální LU. Navíc je doporučena radiografie hrudníku u všech pacientů s hmatatelnou supraclavikulární LU. Pokud je podezření na mykobakteriální etiologii lymfadenopatie, jsou nezbytné kožní testy.

    LU punkce s odsáváním obsahu může být prováděna v přítomnosti známek zánětu a kolísání, přičemž výsledný materiál musí být zaslán k bakteriologickému vyšetření.

    Pokud pacientova lékařská anamnéza a údaje z fyzikálního vyšetření neodhalí příčinu lymfadenopatie, může být těmto pacientům podána antibiotická léčba. Souběžně s léčbou antibiotiky se provádějí laboratorní testy. Vybranými léky jsou antibiotika ovlivňující nejčastější původce lymfadenitidy (β-hemolytická streptokoková skupina A a Staph. Aureus), jako jsou aminopeniciliny a cefalosporiny první generace. Léky druhé linie jsou makrolidy. Vyhodnocovací algoritmus pro pacienta s lymfadenopatií je znázorněn na obr. 1. Obr.

    Obrázek Algoritmus pro hodnocení pacienta s lymfadenopatií [Nild L., Kamat D., 2004, se změnami]

    Vzhledem k absenci účinku léčby antibiotiky a v případě, že nálezy pacienta neodhalily konkrétní příčinu zvýšení LU, je třeba zvážit provedení otevřené biopsie LU. Je třeba zdůraznit, že jemná jehlová biopsie lymfatické uzliny neumožňuje získat dostatek materiálu pro cílený výzkum a může oddálit diagnostický proces [Samochatova EV, 2004].

    Indikace pro otevřenou biopsii LU je:

  • průzkum poskytuje základ pro diagnostiku maligního onemocnění;
  • Velikost LU větší než 2,5 cm a vyšetření neumožnily stanovit diagnózu;
  • onemocnění přetrvává nebo pokračuje, navzdory probíhající terapii antibiotiky [Samochatova EV, 2004].

    Stále však existuje řada varovných signálů, které mohou jednotlivě nebo v kombinaci urychlit rozhodnutí lékaře provádět otevřenou biopsii LU:

  • Velikost LU nad 2 cm.
  • Zvětšit velikost LU do 2 týdnů.
  • Žádný pokles velikosti LU po dobu 4-6 týdnů.
  • Nedostatek "normalizace" velikostí LU po dobu 8-12 týdnů.
  • Po 1-2 cyklech léčby antibiotiky nedošlo ke snížení velikosti LU.
  • Nedostatek příznaků ORL infekce.
  • Změny rentgenových snímků hrudníku.
  • Přítomnost běžných příznaků: horečka, úbytek hmotnosti, artralgie, hepatosplenomegalie.

    Tyto symptomy jsou charakteristické pro závažnější onemocnění vedoucí k lymfadenopatii, zejména maligním nádorům.

    Bohužel neexistuje žádný specifický symptom, který by mohl předpovědět histologickou diagnózu po otevřené biopsii LU. Je třeba poznamenat, že ve skupině pacientů, kteří podstoupili otevřenou biopsii, většina histologických diagnóz zní jako reaktivní hyperplazie. U řady pacientů ani provedení otevřené biopsie neumožňuje definitivní diagnózu a v takových případech je nutné další pečlivé dlouhodobé sledování pacienta a zvážení potřeby druhé biopsie. Pokud je podezření na hematologické onemocnění, může být pro vyloučení leukémie nutné provést punkce kostní dřeně s dalším hodnocením myelogramu.

    Problém zvyšování LU u dětí je tedy nejen relevantní, ale i obtížný pro lékaře různých specializací. Většina případů zvýšení LU u dětí je způsobena benigními procesy. Znalost příčin lymfadenopatie a hodnotícího algoritmu pacienta pomůže lékaři identifikovat podskupinu pacientů, kteří mají vysokou pravděpodobnost výskytu nádoru, a poslat je onkologovi na konzultaci včas.

    Seznam použité literatury je v edici.

    Informace o autorech:

  • Tatyana Viktorovna Shamanskaya, lékařka Onkologického oddělení č. 7 Moskevského regionálního onkologického dispenzáře (Balashikha), výzkumného pracovníka Federálního státního ústavu pro výzkum a klinické centrum dětské hematologie, onkologie a imunologie Roszdrav (Moskva) Cand. medu vědy
  • Denis Y. Kachanov, lékař Dětského onkologického oddělení č. 7 Moskevského regionálního onkologického diskofondu (Balashikha), vědecký pracovník Federálního státního ústavu pro výzkum a klinické centrum dětské hematologie, onkologie a imunologie Roszdrav (Moskva), Ph.D. medu vědy

    Lymfadenopatie u dětí: klíčové body diagnózy
    21/03/2016

    Lymfadenopatie u dětí: klíčové body diagnózy

    Peresada Larisa Anatolievna, dětská hematologka, kandidátka lékařských věd, přijímá vstup na:

    Dětská klinika na levém břehu, Kyjev, st. Dragomanova, 21-A

    Lymfadenopatie je stav hyperplazie (zvětšení) lymfatických uzlin. Tento termín je předběžná diagnóza, která vyžaduje další objasnění v klinickém a laboratorním vyšetření a pozorování v dynamice.

    Hlavní příčiny hyperplazie lymfatických uzlin u dětí mohou být rozděleny do následujících skupin: t

    1. infekční, které jsou zase virové, bakteriální, plísňové, parazitární,
    2. spojené s maligním onemocněním (leukemie, lymfom, metastázy pevného tumoru),
    3. v rámci imunologických poruch: hemofagocytující lymfohistiocytóza, histiocytózy Langerhansových buněk, Kawasakiho syndrom, a autoimunitní onemocnění: autoimunní syndrom lymfoproliferativní, systémový lupus erythematosus, juvenilní idiopatická artritida, sarkoidóza, vrozených imunologických poruch
    4. vrozené metabolické nemoci - akumulační nemoci (např. Niemann-Pickova choroba, Gaucherova choroba),
    5. spojené s užíváním některých léků (fenytoin, hydralazin, prokainamid, isoniazid, alopurinol, dapson).

    V procesu diferenciální diagnostiky je pro lékaře zásadní, aby odpověděl na řadu otázek. Jsou lymfatické uzliny skutečně rozšířené? Je to o lokalizované nebo generalizované hyperplazii lymfatických uzlin? Probíhá proces postupem času? Existují důkazy o infekční etiologii? Existuje podezření na zhoubný proces? Například, na lokalizaci lymfatických uzlin - supraclavicular vždy dávají důvody pro podezření na maligní etiologii. Nejčastějším úkolem v pediatrické praxi je potřeba rozlišovat mezi infekční a maligní povahou hyperplazie lymfatických uzlin. Pro tento účel existuje určitý postupný algoritmus, protože není klinicky možné ve všech případech rozlišit věkovou normu postinfekčního stavu lymfatických uzlin.

    Známky typických fyziologických lymfatických uzlin mladších 10 let: hmatné vymezené v krčních, submandibulárních, tříselných oblastech, velikost menší než 1 cm (submandibulární méně než 2 cm), textura je měkká, pohyblivá, bezbolestná.

    U dětí se ve většině případů vyskytuje infekční etiologie lymfadenopatie. Současně může lokální infekce i systémový infekční proces vést ke zvýšení počtu lymfatických uzlin.

    Známky indikující infekční povahu stavu:

    1. viditelná místní vstupní brána infekce (zuby, mandle, afty na sliznici ústní dutiny, stopy poškrábání při alergické dermatitidě, jiné kožní léze),
    2. lokální bolest / hyperémie (zarudnutí),
    3. existuje indikace systémové infekce v dětství (například rubeola, šarlatová horečka).

    Primárním hodnocením, jak již bylo zmíněno, je identifikace lokalizace zvětšených lymfatických uzlin. Je důležité určit, zda jsou lymfatické uzliny v jedné skupině hyperplastické nebo běžné. U dětí je nejčastěji postižena oblast krku. V tomto případě je dvoustranná (dvoustranná) léze lymfatických uzlin krku charakteristická především virovou etiologií (adenovirus, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, herpes virus 6, HIV) a podobná struktura může nastat i při streptokokovém bolení v krku. Akutní unilaterální léze lymfatických uzlin v krku je charakteristická především stafylokokovou povahou onemocnění, zatímco vstupní branou infekce jsou mandle.

    Subakutní (chronické) onemocnění se vyskytuje například u nemocí kočičích škrábanců, atypických mykobakterií, tularemie (která se vzácně připomíná, ale důkaz této choroby je v současné době v Evropě).

    Hemogram (kompletní krevní obraz) + ESR, stanovení C-reaktivního proteinu a ultrazvuk lymfatických uzlin jsou pomocné pro diagnózu. Jak krevní testy, tak ultrazvukové vyšetření mají své vlastní charakteristiky v zánětlivém procesu.

    Jedním ze stupňů diferenciálního diagnostického algoritmu je stanovení antibiotické terapie, přiměřené a účelné pro hyperplazii krčních lymfatických uzlin. Při infekční etiologii se nepochybně projeví během 10-14 dnů. Tato situace je léčena jako lymfadenitida.

    Průměrná doba pozorování obvykle trvá 2 týdny. Tento čas je dostačující k určení, zda existuje regrese, zda stav zůstává nezměněn nebo nemoc postupuje.

    Pokud samo-udržování nebo po antibiotické terapii nevede k pozitivní dynamice, nebo je zpočátku obtížné vysvětlit hyperplazii lymfatických uzlin s jasnou infekční příčinou, algoritmus umožňuje rozšíření diagnostických opatření. Patří mezi ně:

    • stanovení LDH (laktátdehydrogenázy), feritinu, kyseliny močové v krvi, protože zvýšení těchto parametrů může být nepřímými markery neoprocesu;
    • in-hloubkové hledání infekčních agens, které někdy způsobují subakutní / chronickou hyperplazii lymfatických uzlin (s odpovídající anamnézou a klinickým obrazem!) - virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, herpes virus 6, stejně jako bakterie, které způsobují onemocnění kočičího škrábnutí, brucelózu;
    • HIV testování - při udržování lymfadenopatie déle než 1 měsíc;
    • Mantouxova reakce;
    • Ultrazvuk + dopplerografie zapojené skupiny lymfatických uzlin;
    • Ultrazvuk břišních orgánů;
    • radiografie hrudníku.

    Zde je orientační diagram diagnostiky, který je v každém konkrétním případě předmětem korekce.

    Zvláštní pozornost je věnována lymfatickým uzlinám o průměru větším než 1,5 cm, husté palpaci, zejména pokud jsou doprovázeny tzv. B-symptomy. Zde by mělo být objasněno, že B-symptomy zahrnují: a) hojné noční pocení, b) zvýšení teploty o více než 38 ° C, c) snížení tělesné hmotnosti o 10% nebo více během 6 měsíců. Tyto symptomy mohou být zaznamenány u tuberkulózy, AIDS, invazivních střevních onemocnění (například ambiasis), Hodgkinova lymfomu. V takových situacích zpravidla není čas na pozorování a doporučuje se provést biopsii otevřené lymfatické uzliny pro diagnostické účely.

    Kromě toho existují případy, kdy hyperplazie lymfatických uzlin je doprovázena změnami krevního testu - anémie a trombocytopenie. Při vyloučení autoimunitních onemocnění a vrozených vad imunitního systému je nutná punkce kostní dřeně pro diagnostické účely.

    Přehled není vše, ale nejčastější příčiny lymfadenopatie. Je také důležité si uvědomit, že znalosti a klinické zkušenosti lékaře jsou někdy důležitější než pedantické provádění schémat a diagnóza každého pacienta může mít individuální charakteristiky.

    Podle materiálů německé společnosti dětské onkologie a hematologie:

    Lymfadenopatie u dětí: příčiny, typy, symptomy

    Oteklé lymfatické uzliny jsou alarmujícím příznakem, který naznačuje, že v těle došlo k nějaké poruše. Nejčastěji je toto porušení spojeno s oslabením imunitní obrany v důsledku infekčních patologií. Tento jev se nazývá lymfadenopatie a vyžaduje pozornost. Lymfadenopatie u dětí může indikovat infekční procesy, ale také působí jako příznak zhoubných novotvarů. Pochopit příčiny patologie a zvolit optimální léčebný režim může být pouze lékař.

    Vlastnosti porušení

    Když imunitní systém klesá, lymfatické uzliny se mohou zapálit.

    Oteklé lymfatické uzliny - normální reakce těla na různé patologické procesy. Je to proto, že lymfatické uzliny jsou důležitou součástí imunitního systému. S poklesem imunity jsou první, kdo reaguje na porušování v těle.

    Typicky je lymfadenopatie u dětí spojena s infekčními chorobami. Zvýšení uzlin v lymfatickém systému navíc není samostatným onemocněním, ale pouze specifickou reakcí imunitního systému na zhoršení celého těla.

    Ve většině případů lymfadenopatie není nebezpečná, ale vyžaduje pozornost. Problém lze odstranit až po zjištění příčiny a správné léčbě základního onemocnění, které způsobuje lymfadenopatii.

    V lidském těle se nachází asi 500 lymfatických uzlin. Všichni mohou reagovat na patologický proces probíhající v těle. Tyto uzly, které se nacházejí nejblíže patologickému zaměření, se zpravidla zvyšují. Například u dětí s chronickou tonzilitidou existuje cervikální lymfadenopatie, která se vyznačuje zvýšením uzlin v krku. Se zánětem močového měchýře se zvyšují uzliny v slabinách a pro patologické stavy gastrointestinálního traktu - v dutině břišní.

    V některých případech se může současně zvýšit počet skupin lymfatických uzlin. Tato patologie je spojena se systémovými onemocněními, těžkými infekčními procesy, onkologií.

    Symptomy lymfadenopatie

    Přesné symptomy závisí na tom, které lymfatické uzliny reagovaly na poruchy v těle. Časté příznaky:

    • slabost a neustálá slabost;
    • zvýšená tělesná teplota;
    • bolest hlavy;
    • noční pocení;
    • ztráta chuti k jídlu;
    • úbytek hmotnosti

    Jsou-li uzly umístěny povrchově, jako je například tříslová nebo axilární, bude zvětšený uzel pociťován jako hrbol. Palpace je zároveň velmi bolestivá.

    Nárůst vnitřních uzlin, například hrudníku nebo břicha, může být diagnostikován pouze vyšetřením hardwaru - ultrazvukem nebo MRI. To vyplývá ze skutečnosti, že jsou umístěny hluboko a není možné je samostatně vyšetřit.

    Játra a slezina vždy reagují na zvýšení lymfatických uzlin. Tyto orgány zvětšují velikost, což je spojeno se oslabením bariérové ​​funkce lymfatického systému a zvýšením zátěže jater. V některých případech se cítí jako pocit těžkosti a tlaku v oblasti jater, ale nejčastěji tento příznak nemá žádné klinické projevy a je určen ultrazvukem.

    Druhy porušení

    Pokud není patologie léčena včas, může se stát chronickou.

    Oteklé lymfatické uzliny u dětí jsou klasifikovány podle tří charakteristik:

    • lokalizace patologického procesu;
    • povaha toku;
    • počet zvětšených lymfatických uzlin.

    Lymfatické uzliny jsou umístěny po celém těle. Například, zvýšení cervikálních uzlin u dětí se nazývá lymfadenopatie krčních uzlin. Patologie se může projevit zvýšením axilární, inguinální, hrudní, retroperitoneální a dalších skupin lymfatických uzlin.

    Charakterem průběhu jsou rozlišovány akutní, chronické a rekurentní formy patologie. Počáteční nárůst lymfatických uzlin v pozadí infekčních onemocnění je akutní lymfadenopatie. Pokud to nebylo vyléčeno a příčina nebyla identifikována a nebyla odstraněna, porušení se stává chronickým. Současně nejsou žádné akutní příznaky, ale dochází k neustálému nárůstu uzlů. Relapsování se nazývá lymfadenopatie, které po určité době léčby znovu postihuje stejné lymfatické uzliny.

    Podle stupně postižení uzlin lymfatického systému v patologickém procesu se rozlišuje lokální, regionální a generalizovaná lymfadenopatie. Místní je narušení, ve kterém jeden uzel zvyšuje v určité zóně. Regionální lymfadenopatie je diagnostikována, pokud je několik uzlin v jedné zóně zvětšeno najednou. Jednostranná lymfadenopatie krku je tedy lokální a bilaterální - regionální. Porušení je považováno za zobecněnou formu, ve které jsou uzly v několika regionálních oblastech zvětšeny najednou, například na krku, v slabinách a v podpaží. Polymilfoadenopatie u dítěte se také vztahuje na regionální formu, pokud jsou uzly jedné oblasti zvětšeny, nebo na zobecněnou formu, pokud je v patologickém procesu najednou zapojeno několik různých zón.

    Příčiny rozšíření lymfatických uzlin

    U dětí je nejčastější lymfadenopatie krčních uzlin. Tato porucha je prvním příznakem různých infekčních onemocnění, včetně ARVI a angíny. Kvůli slabosti imunitního systému dítěte se lymfatické uzliny v průběhu nachlazení téměř vždy zvyšují.

    Příčiny lze rozdělit do několika skupin:

    • virové infekce;
    • bakteriální infekce;
    • plísňová onemocnění;
    • nádorové neoplazmy;
    • očkování.

    Odlišně rozlišujeme řadu patologií, které jsou doprovázeny zvýšením lymfatických uzlin.

    Existuje spousta virových příčin patologie - jedná se o dětské infekce (spalničky, rubeola), infekční mononukleóza způsobená virem Epstein-Barr, virus herpes simplex.

    Mezi bakteriální příčiny přicházejí nejprve zoonotické infekce. Jedná se o skupinu nemocí přenášených kousnutím zvířete - psa, krysy nebo kočky. Existuje několik onemocnění a poruch, jejichž hlavním příznakem je zvýšení uzlin lymfatického systému. Znalost příznaků těchto onemocnění vám pomůže rychle diagnostikovat a zahájit léčbu.

    Infekční mononukleóza

    Mononukleóza je akutní virové infekční onemocnění, které je doprovázeno horečkou, onemocněním orofaryngeálních a lymfatických uzlin.

    V ICD-10 lze toto onemocnění nalézt pod kódem B27.0. Jedná se o virovou patologii, původcem je virus Epstein-Barr. Příznaky onemocnění jsou následující:

    • silná slabost;
    • bronchitida a tracheitida;
    • cephalgie;
    • závratě;
    • bolest v krku.

    Onemocnění je doprovázeno výrazným nárůstem lymfatických uzlin, často se stává zánětlivou. Při palpaci zvětšených uzlin je cítit silná bolest. Pozorován je také nárůst sleziny a jater.

    Toto onemocnění nemá žádnou specifickou terapii, praktikuje se symptomatická léčba a omezení fyzické námahy.

    Tuberkulóza

    V závislosti na charakteristikách průběhu onemocnění jsou označeny kódy A15-A19. Toto je nakažlivé onemocnění způsobené Kochovou hůlkou. Tuberkulóza obvykle postihuje dýchací systém, ale bakterie může proniknout do jiných orgánů a systémů. Charakter patologie - dlouhý asymptomatický průběh. Docela často se v počátečních stádiích nevyskytují žádné specifické příznaky a zvětšená lymfatická uzlina může být jediným příznakem po dlouhou dobu. Toto onemocnění zpravidla zvyšuje hrudní lymfatické uzliny, ale může se objevit axilární, cervikální a inguinální lymfadenopatie.

    Včasná detekce tuberkulózy před nástupem akutních symptomů (kašel, slabost, atd.) Značně zjednodušuje terapii, takže je důležité neprodleně konzultovat lékaře, pokud jsou lymfatické uzliny rozšířeny.

    Spalničky, zarděnka, plané neštovice

    S porážkou těla infekcemi dochází k zánětu lymfatických uzlin

    Tyto tři virové choroby jsou spojeny skutečností, že se vyskytují převážně v dětství. Dospělí z nich prakticky nemají nemoc, protože po epizodě infekce se tělo vyvíjí celoživotní imunitou vůči těmto infekcím.

    Spalničky podle ICD-10 jsou označeny kódem B05. Charakteristika: vysoký stupeň infekčnosti (téměř 100%), významný nárůst tělesné teploty (až o 40-41 stupňů), tvorba makulopapulární vyrážky, poškození hrdla a horních cest dýchacích.

    Rubeola je označena kódem B06. Má mírný průběh. Typické symptomy: mírná horečka (až 38 stupňů), bolest hlavy, kožní kazy, lymfadenopatie a faryngitida.

    Plané neštovice se označují kódem B01. Projevuje se tvorbou bublinové vyrážky po celém těle a na sliznicích, horečce, celkové slabosti. Vyrážka je svědění; pokud ho rozčesáváte, hrozí riziko malých jizev.

    Diagnostika

    Když si všimnete zvýšení uzlin lymfatického systému u dítěte, měli byste ho vzít na návštěvu pediatra. Lékař provede fyzikální vyšetření, odebere anamnézu a pošle další testy. Ujistěte se, že krevní test, moč a výkaly. To vám umožní identifikovat skryté infekce a eliminovat parazitární invaze, které mohou také zvýšit lymfatické uzliny.

    Navíc může být předepsán ultrazvukové vyšetření zvětšených lymfatických uzlin, MRI nebo radiografie.

    Zásady léčby

    Léčba lymfadenitidy u dětí je založena na léčbě antibiotiky.

    Léčebný režim závisí na příčině lymfadenopatie, protože tato porucha sama o sobě není léčena.

    Zpravidla je v 70% případů příčinou patologie SARS. V tomto případě je předepsána symptomatická léčba - antivirotika a antipyretika, imunomodulátory.

    S bakteriálními lézemi těla (angína, pneumonie, tuberkulóza atd.) Jsou předepsána antibiotika. Přípravky se vybírají individuálně v každém případě.

    Pediatrické infekční nemoci, jako například plané neštovice, nejsou léčeny. V těžkých případech může lékař doporučit obohacující a antipruritická činidla, jinak se tělo může s onemocněním vyrovnat sám.

    Při nárůstu uzlin u kojenců je nutné před zahájením léčby nejprve odstranit zuby, protože takový příznak ne vždy indikuje patologii.

    Lymfadenopatie u dětí

    Cervikální lymfadenopatie v dětství je poměrně častým problémem. 38-45% zdravých dětí ve všech ohledech hmatatelné cervikální lymfatické uzliny. Patologie je nárůst v uzlu na velikost větší než 1 cm v průměru. Typicky, lymfadenopatie je krátkodobá reakce na infekční proces, ale může být známkou závažnějších poruch a zhoubných nádorů.

    Etiologie

    Akutní bilaterální cervikální lymfadenopatie je obvykle způsobena virovými infekcemi horních cest dýchacích nebo streptokokovou faryngitidou. Akutní unilaterální cervikální lymfadenopatie ve 40-80% případů je spojena se stafylokokovou nebo streptokokovou infekcí. Nejčastější příčinou subakutní nebo chronické lymfadenitidy je onemocnění kočičích škrábanců, infekce mykobakteriemi nebo Toxoplasma. Generalizovaná lymfadenopatie je často způsobena virovou infekcí, méně často nádory, kolagenózami a léky.

    Tabulka 1. Hlavní příčiny cervikální lymfadenopatie

    β-hemolytická streptokoková skupina A

    kočičí škrábnutí nemoc

    Onemocnění krevní plazmy

    Diagnostika

    Při provádění klinického vyšetření je třeba věnovat pozornost následujícím bodům:

    1. Věk dítěte, protože každá věková skupina má své nejběžnější patogeny:
    1. Anamnéza data: doba trvání a povaha toku, historie kontaktu s infikovanými osobami, užívání drog;
    2. Charakteristika lymfatické uzliny (velikost, hustota, fluktuace, pohyblivost, bolest, lokální nárůst teploty, změny kůže v průběhu vzdělávání);
    3. Jiné klinické projevy: horečka, bolest v krku a kašel indikují virovou infekci dýchacího traktu; horečka, noční pocení a hubnutí - o lymfomu nebo tuberkulóze; nevysvětlitelná horečka, únava a artralgie mohou být spojeny s kolagenózou;
    4. Přítomnost průvodních onemocnění.

    Diferenciální diagnostika

    Cervikální lymfadenopatie by měla být diferencována podle následujících onemocnění:

    1. Mumps (mumps) - edém je lokalizován v oblasti úhlu dolní čelisti, zatímco krční lymfatické uzliny jsou lokalizovány pod tím.
    2. Cysta tyro-mluvící oblasti - lokalizovaná mezi hyoidní kost a jugulárním zářezem hrudní kosti při polykání nebo vystupování jazyka se pohybuje nahoru.
    3. Cystová štěrbina je hladká fluktuující formace umístěná podél dolního předního okraje sternocleidomastoidního svalu.
    4. Nádor sterno-mastoidální oblasti je hustá vřetenovitá formace, která vznikla v důsledku perinatálního krvácení do svalu, následovaného fibrózou; pohyblivé ve vodorovném a nepohyblivém ve svislém směru. Zpravidla doprovázené torticollis.
    5. Cervikální žebra - ortopedická anomálie, zpravidla bilaterální; formace je hustá a nehybná. Diagnóza je potvrzena radiologickým vyšetřením.
    6. Cystický hygrom je endotheliová cysta s více dutinami měkké konzistence, která se při lisování stlačuje, obsahuje lymfatickou tekutinu, je průsvitná během diaskopie.
    7. Hemangiom je vrozená vaskulární anomálie, která se vyskytuje během nebo bezprostředně po narození. Obvykle červená nebo modravá barva.
    8. Laryngotsele je měkká cystická formace, která vyčnívá z hrtanu přes membránu štítné žlázy a zvyšuje se při provádění Valsalva manévru (namáhání při výdechu se zavřeným nosem a ústy). Může způsobit potíže s dýcháním a chrapot. Při rentgenové detekci hladiny detekované tekutiny.
    9. Dermo cysta - cysta lokalizovaná ve střední linii, obsahující husté a cystické fragmenty; v případě diaskopie je méně průsvitný ve srovnání s cystickým hygromem, radiografie může odhalit kalcifikace.

    Další diagnostické metody

    Většina dětí nepotřebuje další vyšetření. Obecný krevní test, ESR, rentgen a ultrazvuk mohou pomoci při stanovení diagnózy. Podle indikací se provádí počítačová tomografie, provádějí se kožní testy na přítomnost infekce Mycobacterium tuberculosis a specifické reakce za účelem identifikace dalších patogenů (cytomegalovirus, toxoplazmóza atd.).

    Je-li to nutné, je možná biopsie punkcí s následným cytologickým vyšetřením a výsevem získaného aspirátu.

    Léčba

    Záleží na etiologii procesu. Ve většině případů je lymfadenopatie náchylná k samoléčení a nevyžaduje terapii. Absence příznaků rozlišení po dobu 4-6 týdnů slouží jako indikace pro diagnostickou biopsii.

    V případě lymfadenopatie bakteriální geneze se aplikují antibiotika s ohledem na citlivost mikroorganismu. Pokud patogen není znám, měla by být provedena empirická terapie s ohledem na citlivost nejpravděpodobnějších patogenů (S. aureus, skupina p-hemolytických streptokoků A).

    Při identifikaci tuberkulózní etiologie procesu jsou indikovány následující léky: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol, streptomycin nebo jiný aminoglykosid nebo ethionamid po dobu 1-2 měsíců, následovaný isoniazidem a rifampicinem po dobu 9-12 měsíců.

    Rovněž se provádí patogenetická a symptomatická terapie. Při těžké bolesti jsou předepsána analgetika. V přítomnosti výkyvů v oblasti lymfatické uzliny je otevírání a drenáž.

    Leung A.K.C., Robson W.L.M.

    Dětská cervikální lymfadenopatie.

    J Pediatr Health Care 2004; 18 (1): 3-7

    cervikální lymfadenopatie, děti, cervikální lymfatické uzliny, infekce horních cest dýchacích, streptokoková faryngitida, streptokoky, mykobakterie, toxoplazma, tuberkulóza

    Lymfadenopatie u dětí: klasifikace, patogeneze, diferenciální diagnostika a terapie Pshenichnaya K.I. - prezentace

    Přednáška byla publikována před 4 lety uživatelemVsevolod Shestakov

    Související prezentace

    Prezentace na téma: "Lymfadadopatie u dětí: klasifikace, patogeneze, diferenciální diagnostika a terapie. Pšenice K.I." - Přepis:

    1 Lymfadenopatie u dětí: klasifikace, patogeneze, diferenciální diagnostika a terapie Pshenichnaya K.I.

    2 V ICD 10 - R.59.0 Struktura diagnózy by měla zahrnovat: lokalizaci patologicky změněných lymfatických uzlin, závažnost procesu; patogenetický mechanismus (zánětlivé, nádorové, reaktivní, atd.) a etiologie (chlamydiální, streptokokové, virové atd.), pokud jsou známy. "Lymfadenopatie nespecifikované povahy" může po omezenou dobu sloužit jako pracovní diagnóza! Lymfadenopatie je kolektivní termín, který zahrnuje různé typy patologických změn v lymfatických uzlinách

    3 Mechanismy zvětšení lymfatických uzlin Zvýšení počtu buněk (proliferace) edém LAP - lokalizovaný a generalizovaný (často v kombinaci se splenomegalií, přímo nesouvisející se zaměřením infekce)

    4 Příčiny zvýšení lymfatických uzlin Charakteristiky LAP související s věkem - jeden ze symptomů systémového a zánětlivého onemocnění, to je nejčastější příčina, jako reakce na infekci v odvodněné oblasti LAP - hlavní symptom poškození imunitního a hematopoetického systému Nádorový proces: benigní nebo maligní proliferace - ne více než 1% všechny PAWS

    5 Lymfadenitida Oteklé lymfatické uzliny způsobené zánětlivou reakcí přímo ve tkáni uzlu, způsobené požitím patogenu nebo jiné látky přímo do uzlu. Lymfadenitida se liší od rozšířené lymfatické uzliny způsobené imunitní reakcí na vzdálené místo infekce, generalizovanou infekcí nebo autoimunitním procesem.

    6 Zapojení střevní sliznice do imunitních procesů Rozpoznání antigenů (prostřednictvím receptorů Toll-NOD podobných epitelu) a iniciace nebo vyrovnání produkce cytokinů, a tedy aktivace nebo oslabení imunitní reakce. Sekreční složka sekrečního imunoglobulinu A je tvořena v epiteliálních buňkách, interepiteliální T-lymfocyty se podílejí na tvorbě imunologické tolerance, stejně jako na antivirové a protinádorové ochraně.

    7 Klinické charakteristiky lymfatických uzlin - počet hmatatelných skupin l / uzlů - počet l / uzlů ve skupině: jednotlivá, mnohonásobná (do 2 cm v průměru - může být fyziologická norma) - konzistence - pohyblivost, soudržnost s okolními tkáněmi - morbidita l / uzlů a okolní tkáně - další charakteristiky

    8 Supraclavikulární lymfatické uzliny! Vždy je nutná konzultace s hematologem (onkologem) Levý supraclavikulární uzel - marker pravděpodobné patologie břicha Pravá lymfatická uzlina - mediastinální orgány

    9 Klasifikace lymfadenopatie (americká pediatrie, 2004) 1.infekční: virová, bakteriální, plísňová, protozoální a další 2. alergická: sezónní, individuální 3.zánětlivá: onemocnění kočičího poškrábání, sarkoidóza, Kawasakiho choroba, lék zprostředkovaný léky 4.Stimulant : leukémie, Hodgkinova nemoc, non-Hodgkinův limmfomy, neuroblastom, histiocytóza, rhabdomyosarkom 5. systém pojivové tkáně imunodeficience onemocnění 6. 7. 8. simuluje skladování onemocnění tvorby lymfatických uzlin cyst, hygrom, n angiomy, teraptomy, thymomu a další.

    10 Klasifikace PAH (N.A. Alekseev, 2009) 1.Reaktivní v důsledku infekce (bakteriální, virové, prvoky, houby, spirochety, rickettsie) po vakcinaci 2. Reaktivní neinfekční: onemocnění pojivové tkáně, přecitlivělost, sérová nemoc, léky, Kawasakiho choroba, sarkoidóza. 3. U onemocnění akumulace: Gaucher, Niemann-Pick, cystinóza. 4. CID: primární dizgammaglobulinemiya atd. 5. infiltrativní maligní onemocnění :. leukémií, rakoviny metastázy, maligní histiocytóza, atd. 6. lymfoproliferativní onemocnění :. Hodgkinova nemoc, non-Hodgkinův lymfom

    11 Klasifikace lymfadenopatií (WHO), zánětlivé a reaktivní: 1. Sekundární (regionální): lokalizované, generalizované 2.Pervichnye: nespecifická (hnisavá lymfadenitida flegmonózní adenitis), specifické (EBV, Chlamydia, CMV, adenoviru, brucelóza), kočičího škrábnutí onemocnění, tuberkulóza, houbový (kandidóza, aspergilóza, aktinomykóza, dermatomykóz), prvoky (toxoplazmózy), parazitární (larvální toxokaróza, echinokokóza, askarióza), jiné (kolagen (40% ve struktuře LPA!): SLE, revmatoidní artritida, sérová nemoc, očkování, Hiv le léčiv, Kastelmana nemoc - syndrom spojený s typem herpes viru 8, sinusová histiocytózou - Rose-Dorfman nemoc) nádor: leukémie, Hodgkinova nemoc, non-Hodgkinova lymfomu, histiocytózy, skladovací onemocnění. Benigní ústavní / lymfatické hypoplastické anomálie konstituce / N.B! TAP LAP - 1% v celkové struktuře.

    12 Klasifikace nádorů hematopoetických a lymfoidních tkání - WHO, (Pediatrics, 4, 2009). Prekurzorové lymfoidní tumory: tumory zralých B-buněk, lymfocytů T-buněk a NK Hodgkinových lymfomů Léčba Hodgkinova lymfomu: protokoly HD-90, GPOH-HD-95, GPOH-HD-2002 (94,8% míra přežití).

    13 Známky lymfatické diatézy (Yu. E. Veltishchev, 2003) Zátěžová rodinná anamnéza Přírůstek hmotnosti: obezita, uvolnění, pastosita Hyperplazie všech skupin l / uzlin, mandlí, adenoidů (v nepřítomnosti zánětu), brzlíku Opakovaná ORZ Tendence k hypoglykémii dyslipidemie: hypercholesterolemie, zvýšené plazmatické hladiny triglyceridů Snížené vylučování 17-KC, snížení hladiny kortizolu v krevním relativní a absolutní lymfocytóza (trvalé) Snížená imunoglobulinu a, zvýšení CRC Nedostatek sympatická-adrenální systém Někdy (při nemocech!): Zvýšené hladiny alfa-fetoproteinu a stigma d v důsledku zvýšené permeability střevní stěny (alergie na potraviny, není spojeno s atopií, rozšiřuje na 2-3 let) kožních lézí: dermatitida, ekzém (ne atopická povaha)

    14 Epidemiologická data pro diagnostiku PAH Kontakt s kočkou - felenosis, toxoplazmóza Využití nedostatečně potřebných čítačů - toxoplazmóza, brucelóza Tubanamnez - tuberkulóza • Spotřeba mléka, sýrů - brucelóza. klíšťata - riketiózy nesoucí klíšťata, lymská borelióza, tularemie, koupání ve vodách tropických zemí - atypické mykobakteriosy (granulomy koupajících se)

    15 Fáze diagnostiky lymfadenopatie Anamnéza (!) A klinická data (v přítomnosti hemoragických, anemických syndromů, splenomegalie) další vyšetření hematologem cesty: atd.): vyšetření specialistů, plodin, rnga, PCR krve a různých médií, diagnostika ELISA) Vyšetření na EBV, CMV, Chlamydia Biochemická ana: krev: protein, proteinogram, CRP, ALT, AST, bilirubin, kreatinin, moč Evaya to-to, že Imunologické vyšetření: ASLO, antinukleární protilátky, imunoglobuliny, anti-DNA protilátky, atd. Radiografické gr. buňky Myelogram a biopsie l / node (provedené odborníkem) Vyšetření na f-50 Analýza výsledků léčby ex juvantibus

    16 Indikace pro biopsii lymfatických uzlin Rozměry lymfatické uzliny jsou větší než 2,5 cm, negativní palpační a / nebo ultrazvukové charakteristiky lymfatické uzliny, pokud výsledky vyšetření mohou naznačovat rakovinu, pokud a / b terapie a rehabilitace zamýšleného zdroje infekce je neúčinná, pokud nejsou žádné známky zánětu, průzkum neumožnil stanovit diagnózu, zvýšená blízko klavikulární lymfatické uzliny

    17 Hlavní typy morfologických poruch v lymfatických uzlinách. Akutní zánět: granulocyty, eosinofily, makrofágy ve velkém počtu Zhoršení chronického zánětu: zvýšený obsah lymfocytů v různých stupních vývoje, imunoblasty, granulocyty, eozinofily, velké makrofágy Hlavně reaktivní změny: zvýšený obsah lymfocytů v různých vývojových stádiích nádorový proces: mravenci Samostatné typy infekce (tuberkulóza, syfilis, toxoplazmóza atd.): Obrovské epitelové buňky - specifické granulomy

    18 Kritéria diagnózy - hemofagocytární lymfhistiocytóza (N.A. Alekseev, 2009) Zvýšení teploty nad 38,5С na 7 dní nebo více Spleno- a (nebo) hepatomegálie Pancytopenie: Tr

    19 LAM chlamydiová etiologie (MSSavenkova et al., „Otázky moderní pediatrie“, 2003, V.2, 5) 25% všech LAP chlamydiových druhů nejčastěji C. trachomatis - u 88,2% pacientů kapání v 80%, prodromální období v průměru 14,3 dnů; kontakt při 20%, prodrom - 16,7 dnů. Klinické syndromy: regionální lymfadenitida - 61,7%; syndrom podobný mononukleóze - 26,5%; polyadenitida - 11,8% Proud: akutní - 53,8%, chronický - 46,2% Makrolidy v kombinaci s imunomodulátorem (azithromycin a klindamycin s taktivinem subkutánně 0,01% rr při rychlosti 2 μg) jsou při léčbě nejúčinnější / kg / den 1 krát denně po dobu 5 dnů a poté 2krát týdně po dobu 3 týdnů)

    Léčba lymfadenopatie 1. Fáze Léčba základního onemocnění: antibakteriální terapie s přihlédnutím k etiologii (makrolidy mohou být používány podle diskontinuálního schématu), jakož i lokální léčba centra zánětu (rehabilitace nosohltanu, zubů atd.): Imudon, lysobact, IRS-19, tonsilgon, antiangin. V přítomnosti intracelulárních patogenů - interferonových přípravků (viferon, reaferon-EC lipint, kipferon, atd.) Nebo induktorů interferonu (isoprinosin, cykloferon, agro-děti, imunoriky) - kurzy pro 2-3 týdny Probiotika: ekoflora, trilakt, novobakt, bififorma, laminolakt, atd. Vitamíny jsou multivitaminy (bez kyseliny listové a Vit.B12) nebo monoterapie po dobu 10 dnů postupně Vit. A a E, C, B1, B2, B6, mikronutrienty obsahující selen, zinek, měď N.B! Nepředepisujte fyzioterapii a zahřívání obkladů v oblasti lymfatické uzliny v akutním stadiu lymfadenopatie!

    21 Klinické pozorování dětí s lymfadenopatií Doba pozorování je 6-12 měsíců, v některých případech více Vyšetření pediatrů a buněk. krevní test po 1 měsíci po rekonvalescenci a dále 1 krát za 4-6 měsíců Vyšetření ORL lékaře, zubního lékaře nejméně 1 krát za 6 měsíců, rehabilitace infekčních ložisek (FTL v oblasti l / uzlu je povoleno na konci sledovaného období). pro tuberkulinové testy Průběh léčby je ve dnech měsíční nebo 1 v průběhu 2-4 měsíců (vitamíny, bylinné adaptogeny, mikroelementy, interferony) Omezení cvičení není nutné Při opakovaném výskytu lymfadenopatie se konzultuje hematolog nebo onkolog. vyšetření. Děti s lymfadenopatií starší než 3 měsíce by měly být vyšetřeny na f-50.

    Lymfadenopatie u dětí

    Izhevsk State Medical Academy

    Ozhegov Anatoly Mikhailovich

    Doktor lékařských věd, profesor,

    Vedoucí katedry dětské a neonatologické péče

    426034, Izhevsk, ul. Kommunarov, d. 281, tel. (3412) 68-21-46, e-mail: [email protected]

    Článek prezentuje klasifikaci (lokalizované a generalizované formy) a příčiny lymfadenopatie (nespecifické a specifické infekce, systémové a alergické onemocnění, maligní nádory). Algoritmus diferenciální diagnostiky lymfadenopatie u dětí, včetně anamnézy, klinického vyšetření a laboratorních a instrumentálních studií. Zvláštní pozornost je věnována diferenciální diagnostice infekčních a neoplastických lézí lymfatických uzlin a taktice lékaře za předpokladu, že dítě má zhoubný nádor.

    Klíčová slova: děti, lymfadenopatie, klasifikace, příčiny, diferenciální diagnostika.

    Izhevsk State Medical Academy

    Diferenciální diagnostika lymfadenopatie u dětí

    Článek vám poskytne seznam lokalizovaných a generalizovaných forem (nespecifických a systémových alergických onemocnění, zhoubných nádorů). Jsou uvedeny výsledky lymfadenopatie u dětí, včetně klinické anamnézy, laboratorního a instrumentálního vyšetření. Je to otázka menší pozornosti na zhoubný nádor u dítěte.

    Klíčová slova: děti, lymfadenopatie, klasifikace, příčiny, diferenciální diagnostika.

    Lymfadenopatie (LAP) je jednou z nejčastějších patologických stavů v klinické praxi. LAP by měla být chápána jako jakákoliv změna v lymfatických uzlinách (LN) ve velikosti a / nebo konzistenci a / nebo množství. Významnou ochrannou úlohu hrají LU jako první, která zabraňuje šíření infekce a jiných cizích antigenů (alergenů, nádorových buněk atd.). Proto LAP patří mezi nejčasnější příznaky mnoha infekčních, alergických, systémových, neoplastických a jiných onemocnění. Pro úspěšnou diagnostiku příčiny PAH vyžaduje pediatr značnou pozornost v oblasti hraniční patologie.

    Osoba má asi 600 lymfatických uzlin, které jsou umístěny ve skupinách několika uzlů. Normu lze považovat za stav, kdy je možné palpovat ne více než tři skupiny LU (submandibulární, axilární a inguinální). Jejich velikost je obvykle menší než 1 cm, jsou mobilní, měkké a bezbolestné.

    Klasifikace LAP je obvykle omezena na přenos nosologických forem, doprovázený porážkou LU. V klinické praxi je nejvhodnější a nejjednodušší izolovat lokalizované a generalizované PAWS (obr. 1) [1]. Zobecněné PAWs zahrnují porážku LN ve dvou nebo více nesousedících oblastech (například cervikální a axilární, axilární a inguinální). Lokalizovaný LAP - porážka UL v jedné nebo dvou sousedních anatomických zónách. U většiny nemocí je převážně postižena jedna nebo více skupin LU. Je důležité oddělit možné příčiny LAP na zánětlivé a neoplastické, specifické a nespecifické.

    Podle literárních údajů jsou mezi pacienty s nespecifikovanými LAP lokalizovány ¾ (lymfatické uzliny hlavy a krku - 55%, inguinální - 14%, axilární - 5%, supraclavikulární - 1%) a ized - generalizované formy poškození LU [1].

    Příčiny LAP u dětí jsou uvedeny na Obr. 1.

    Příčiny lymfadenopatie u dětí

    Nejčastější příčinou zvýšené periferní LU u dětí je virová nebo bakteriální infekce. Mnohem méně často mohou být diagnostikována různá systémová imunitní a onkologická onemocnění. Konečně, řada relativně vzácných stavů, které nejsou zahrnuty do uvedených etiopatogenetických skupin, může být také doprovázena zvýšením periferní LU (sarkoidóza, LAP léku, imunodeficience, akumulační onemocnění, amyloidóza atd.) [2, 3].

    Při LAP je nejprve nutné posoudit, zda se jedná o variantu normy nebo projevu nemoci. To vyžaduje důkladné provedení historie, důkladné fyzikální vyšetření a standardní laboratorní postupy. Pokud neexistují žádné údaje o systémovém nebo maligním onemocnění, doporučuje se pozorování a opětovné vyšetření.

    Pokud je podezření na bakteriální zánět LN, je nutné provést průběh antibakteriální terapie s hodnocením účinku a vyřešit problém potřeby chirurgické léčby. Je nutné upustit od lokální terapie (termální procedury, UHF). Nej fyziologičtější je nezávislý reverzní vývoj LU.

    Podrobnější a hloubkové vyšetření je nezbytné k identifikaci a ověření příčiny PAH jako syndromu, který doprovází další lokální nebo systémová onemocnění nebo skutečné onemocnění lymfatického systému, benigní nebo maligní. V diferenciální diagnostice LAP je klíčová důkladná analýza stížností, anamnéz a objektivních údajů z vyšetřování.

    Stížnosti na bolestivé otoky nebo „hrboly“ jsou často kombinovány se známkami obecné intoxikace (horečka, bolest hlavy, letargie, únava). U Hodgkinova lymfomu u dětí se může vyskytnout těžké pocení a svědění, i když jsou méně časté než u dospělých. U generalizovaných PAWS je třeba věnovat pozornost identifikaci příznaků systémových onemocnění (slabost, malátnost, únava, artalgie, myalgie, pocení, špatná chuť k jídlu, ztráta tělesné hmotnosti). Často dochází k nárůstu lymfatických uzlin rodiči nebo lékařem při nehodě.

    Anamnéza Při sběru historie je nezbytné objasnit přítomnost předchozích profylaktických očkování, protože regionální nárůst LU může být po očkování. Generalizovaný LAP je téměř konstantním příznakem sérové ​​nemoci a je často zaznamenán u alergických dermatóz, takže je důležité objasnit alergickou historii.

    Správně shromážděná epidamnáza je zvláště důležitá v případech podezření na specifickou infekční lymfadenitidu (onemocnění kočičího poškrábání, toxoplazmóza, borelióza nesená klíšťaty, tuberkulóza, tularémie atd.). Měly by obsahovat informace o kontaktech s infekčními pacienty, divokými a domácími zvířaty, návštěvami lesů nebo na venkově, kousnutím hmyzu sajícího krev, atd.

    Pro diferenciální diagnostiku je důležitá rychlost zvýšení LU a jejich schopnost zvrátit vývoj. Rychlý nárůst velikosti a reverzní vývoj LN během 2-3 týdnů je tedy častěji pozorován při lymfadenitidě a prodlouženém vzestupu s pomalým růstem - s neoplastickými procesy. Přítomnost krevních onemocnění, autoimunitních a maligních onemocnění u příbuzných pacientů s neurčenou PAH zvyšuje pravděpodobnost maligní léze LU. Riziko rakoviny se dále zvyšuje, pokud má dítě klinické příznaky imunodeficience (časté virové infekce, recidivující herpes, infekční mononukleóza atd.).

    Kontrola cíle. Studium periferní LU obvykle začíná externím vyšetřením jejich polohy a palpací. Při charakterizaci LU uveďte: lokalizaci, prevalenci (jednotlivé, skupinové - až tři nebo více), velikost (délka a šířka v cm nebo mm), texturu (měkká, testovatye, hustá), bolest na palpaci, pohyblivost (pájená nebo ne s okolím) tkáně), barva kůže nad postiženou LU (hyperemická, nezměněná), jakož i přítomnost fluktuací, lymfangitidy, lymfmpasázy [1]. Tyto údaje musí být jasně uvedeny v ambulantní kartě nemocného dítěte, protože jsou důležité pro dynamické pozorování.

    Okcipitální LU u zdravých dětí není palpována. Nárůst v nich je trvalým příznakem zarděnek, často s toxoplazmózou, kousnutím klíšťat v hlavě a krku s boreliózou nesenou klíšťaty.

    Cervikální a submandibulární lymfadenitida (LA) se vyskytuje během kousání zubů, s gingivitidou a periodontitidou. Výrazné zvýšení LU je zaznamenáno u stomatitidy, zejména ulcerózní. Chronická nazofaryngeální infekce (adenoiditida, chronická tonzilitida) je častou příčinou nárůstu přední cervikální LU. Někdy může být pro LN vzato zvýšení submandibulární slinné žlázy, která je na rozdíl od LU pokryta hustou fascií, proto ji není možné zachytit a prohmatat venku. Slinná cysta obvykle vypadá jako bezbolestný nádor s jemnou konzistencí testa. Nádor může zmizet a znovu se objevit v důsledku spontánního vyprazdňování cysty. V pediatrické praxi je zvýšení horních předních cervikálních lymfadenů as tím související asymetrie obličeje někdy zaměněno za zvýšení příušní žlázy v případě parotitidy. Je třeba mít na paměti, že zvýšení LU není charakteristické pro příušnice. Současně s infekční alergickou parotitidou je regionální nárůst LU téměř konstantním příznakem. Zvýšení LU zadního krku je jedním z nejdůležitějších klinických příznaků infekční mononukleózy.

    U 60-90% pacientů s Hodgkinovým lymfomem je pozorován postupný nárůst cervikální a supraclavikulární LU. Supraclavikulární LAP má vysoké riziko malignity, odhadované na 90% u pacientů starších 40 let a 25% u osob mladších 40 let. Axilární a inguinální LU se zvyšují s nespecifickou lymfadenitidou a generalizovaným LAP různého původu.

    Konzistence rozšířené LU závisí na délce procesu. Měkká konzistence LU indikuje jejich nedávnou porážku, hustou - chronického procesu. Bolest a snížená pohyblivost LN se vyskytují s výraznými zánětlivými změnami v nich a rozvojem periadenitidy. Detekce fluktuací na palpaci postižené LU indikuje "tání" tkáně uvnitř LU a je jednou z indikací pro chirurgický zákrok.

    Vzácné zčervenání kůže nad postiženou LU, jakož i pruhy hyperémie podél lymfatických cév (lymfangitida) je častým nálezem u LA, která se vyvíjí s erysipy, furunkulózou, pyodermií.

    Symetrické a bilaterální střední (2 cm) zvýšení LU, charakterizované značnou hustotou, napětím, špatným oddělením od okolních tkání, příznaky zánětu (hyperémie, lokální hypertermie, bolestivost, fluktuace), často způsobené akutní bakteriální infekcí [4]. Asymetrické, často mírné zvýšení LU, charakterizované pomalým růstem, jasnými hranami, minimálními známkami zánětu (kůže nad nimi je erytematózní, ale ne teplá), možným výkyvem, charakteristickým pro chronickou bakteriální / plísňovou infekci. LN v systémových neneoplastických onemocněních se neliší v charakteristikách od normálních, s výjimkou jejich zvýšení velikosti. Pro debutní lymfom je charakteristická zvětšená, hustá, ale ne napjatá (hustá gumovitá konzistence), bezbolestná, dobře ohraničená okolními tkáněmi lymfatické dutiny bez známek zánětu. Později, jak rostou, takové LU ztrácejí svou mobilitu a omezení z okolních tkání a sousedních LU, tvoří se konglomeráty LU. Hustota kameniva LU je často výsledkem jejich metastatických lézí.

    Objektivní vyšetření dětí v ambulantní praxi je často omezeno na palpaci LU a více či méně povrchní vyšetření, což je přirozeně nepřijatelné. Nárůst LU je ve většině případů sekundární, což je jeden ze syndromů základního onemocnění. Pečlivě provedené objektivní vyšetření umožňuje lékaři nastínit řadu diferencovatelných onemocnění a vypracovat program dalšího výzkumu.

    Pozornost by měla být věnována vyšetření stavu kůže a sliznic v „podávané“ této skupině LU zóny. Například, zubaté zuby, herpes vředy, stomatitida, angína mohou způsobit cervikální lymfadenitidu. Škeble kočky jsou nalezené ve felinóze; oděrky, odření, pustuly - s banální LA. Proto musí být dítě se zvýšením LU zcela svlečené, jinak, podle obrazového vyjádření zkušených lékařů, "diagnóza může zůstat v kalhotách."

    Výjimečnou diagnostickou hodnotou je vyšetření sliznice orofaryngu. Nekrotická tonzilitida může být detekována při infekční mononukleóze a leukémii, krvácení při akutní leukémii.

    Zvýšení velikosti jater je častým nálezem u LAP spojených s virovou hepatitidou B, infekční mononukleózou, toxoplazmózou, tuberkulózou a akutní leukémií. Hepatomegalie může být také pozorována při adenovirové infekci, Hodgkinově lymfomu a infekci HIV. Zvětšená slezina je důležitým diagnostickým znakem infekční mononukleózy, hemolytické anémie, leukémie, Hodgkinova lymfomu.

    Je třeba zdůraznit, že v převážné většině případů spolu s generalizovaným LAP u pacientů existuje řada dalších anamnestických a klinických příznaků, které umožňují i ​​při počátečním vyšetření s větším či menším stupněm spolehlivosti navrhnout diagnózu nebo alespoň zahrnout LAP do jedné z výše uvedených skupin onemocnění. Například přítomnost kombinace horečky, katarálních jevů, faryngitidy a často exantémy indikuje vysokou pravděpodobnost virové infekce. Naopak nepřítomnost katarálních jevů / faryngitidy s generalizovaným LAP je důvodem k pečlivému vyloučení imuno-zánětlivých a onkologických onemocnění, zejména v kombinaci se symptomy, jako je ztráta hmotnosti, prodloužená nevysvětlitelná horečka, přetrvávání změn akutní fáze (zvýšení ESR, CRP) po dobu delší než 4 týdny, zvýšení LU v oddělených skupinách (nižší a supraclavikulární) a velikosti větší než 3 cm [5].

    Z metod laboratorního výzkumu má celkový krevní obraz zásadní význam pro primární screening. Nejinformativnější ukazatele: absolutní neutrofilie s posunem doleva a zvýšená ESR v hnisavém PA, absolutní lymfocytóza v přítomnosti mononukleárních buněk v infekční mononukleóze, blasty v hemoblastóze. Je třeba mít na paměti, že kombinace horečky, LAP a zvýšené množství mononukleárních buněk v periferní krvi se stanoví jako mononukleóza, který může být projevem infekční mononukleózy, cytomegaloviru a infekce HIV, toxoplazmózy, tuberkulózy, Mycoplasma infekce, streptokoková faryngitida, virové hepatitidy a malárie.

    Vyšetření nasofaryngeálních stěr pro flóru a citlivost na antibiotika může být užitečné pro výběr antibiotik pro cervikální LA, jak mnozí autoři poukazují na identitu mikroflóry izolované z punkta nosohltanu a LU.

    Pro diferenciální diagnostiku specifického infekčního LAP široce používaného různé sérologické (ELISA, rnga, atd.) A metody identifikace antigenu patogenu (PIF, PCR). Výsledky těchto studií, zejména při screeningu infekcí Epstein-Barrové, chlamydiových a cytomegalovirových infekcí, by měly být hodnoceny ve spojení s anamnézou (včetně epidemiologických) a klinických a laboratorních údajů.

    Ultrazvukové vyšetření LU břišní dutiny, oblasti krku s kvalifikovaným výkonem je dostatečně informativní a umožňuje nám charakterizovat lokalizaci, tvar, velikost LU, přítomnost lézí v játrech a slezině. LU s průměrem menším než 1 cm v hustotě se přibližují okolní tukové tkáni a jsou zřídka vizualizovány. LU až 1,5-2 cm jsou jasně viditelné, pokud jsou promítnuty na echno-negativní struktury nebo mění obyčejné topograficko-anatomické vztahy. Sonografie je vynikající metodou dynamického pozorování, ale neumožňuje určit příčinu nárůstu LU. V případě maligní léze LU je zpravidla zaznamenána hypoechoická struktura LU.

    Rentgenové metody se používají ke studiu intrathorakální (mediastinální skupiny), hrudní a axilární uzliny se suspektním lymfomem, neuroblastomem, tuberkulózou, sarkoidózou, histoplazmózou, primárním a mesastatickým karcinomem plic. Vypočítané a nukleární magnetické rezonance mohou nejpřesněji ověřit porážku LU mediastina a břišní dutiny.

    V případě nespecifikovaného LAP je velmi důležité histologické a imunohistochemické studium materiálu získaného otevřenou biopsií UL. Diagnostická hodnota biopsie bude maximální, pokud je zvolena největší a patologicky změněná LU, i když není nejpřístupnější.

    Navzdory skutečnosti, že absolutní většina PAHs u dětí je v přírodě neškodná a že je k ověření jejich příčin zapotřebí širokého spektra výzkumů, hlavním úkolem je identifikovat děti s vážnými onemocněními, které vyžadují okamžité zahájení adekvátní léčby co nejdříve. Je zřejmé, že nejdůležitější výchozí podmínkou pro tuto práci je vzájemné porozumění a spolupráce pediatra, onkohematologa, chirurga, patologa, radiologického radiologa a dostupnosti integrované technické a laboratorní základny.

    Charakteristika nemocí lymfatických uzlin u dětí

    Hlavní nemoci zahrnující LU u dětí jsou uvedeny na Obr. 1.

    Nespecifická regionální lymfadenitida tvoří od 55 do 75% všech PAH u dětí; mohou být akutní, subakutní a chronické. Často jsou pozorovány ostré LA hlavy a krku, což je spojeno s množstvím vstupní brány infekce (zubní zuby, stomatitida, angína, faryngitida, zánět dásní, zánět spojivek, pyodermie, infikované rány). V letním období je podíl axilárních a tříselných letadel vyšší v důsledku zvýšené motorické aktivity a zranění. LA je zřídka bez zjevného důvodu. Má 3 stadia vývoje: lymfadenitida (serózní nebo hnisavá), periadenitis, adenoflegmon; přítomnost všech stadií je volitelná a choroba může skončit zotavením některého z nich. Když je LA obvykle hmatná hustá, bezbolestná, mobilní LU, která je jasně nastíněna, kůže nad ní se nemění, teplota je obvykle nízká, ESR je normální nebo středně zrychlená. Při zánětu periadenitidy se šíří do okolní tkáně. LU není jasně palpována, ale je určena bolestivá a sedavá infiltrace. Kůže nad ní je obvykle hyperemická. Existuje horečka, neutrofilní leukocytóza, zrychlená ESR. V akutní inguinální-femorální LA se mohou objevit příznaky peritoneálního podráždění. Adenoflegmon je charakterizován fuzzy hranicemi, horkou, zarudlou kůží, fluktuací a otokem okolních tkání. Omezení otevření úst a pohyblivost hlavy a končetin jsou možné. Je zde vysoká horečka, výrazná leukocytóza a významně urychlená ESR (30-50 mm / hod). Nejčastějším původcem nespecifického LA je β-hemolytická streptokoková skupina A. V současné době se průběh akutní nespecifické LA stal více rozmazaný. LA s vysokou horečkou, závažné lokální projevy a významné posuny v hemogramu jsou mnohem méně časté.

    Specifická regionální lymfadenitida

    Periferní lymfatická uzlina tuberkulóza

    Porážka LU může být v primárním komplexu tuberkulózy, méně často v důsledku hematogenního šíření infekce tuberkulózy. Pro diagnózu epidamniasis je důležité: kontakt s rodinou; používání mléčných výrobků v oblastech, kde není úspěšná tuberkulóza skotu (tuberkulóza typu mycobacterium bovine type); u dětí mladších 5 let mohou existovat atypické mykobakteriální kmeny (zejména avium). Často postihuje cervikální a submandibulární LU, méně axilární, dokonce méně často - inguinální a supraclavikulární; proces má obvykle jednosměrnou lokalizaci. Zvýšené LU jsou neaktivní, pájené k sobě, tvoří balíčky s kůží a subkutánní tkání, v budoucnu se mohou objevit hyperémie, otoky tkání, fluktuace, fistuly se vyvíjejí s uvolňováním drobných sražených nekrotických hmot. Častěji má onemocnění subakutní průběh, projevují se příznaky intoxikace. U hemogramu - neutrofilní leukocytózy, monocytózy, lymfopenie, mírného zvýšení ESR v akutním průběhu. Většina dětí má mírnou nebo nízkou citlivost na tuberkulín, hyperergické reakce vzácně. Specifické změny v rentgenovém snímku hrudníku a měkkých tkání v postižené oblasti LU (kalcináty); Vliv ultrazvuku lze také zjistit pomocí ultrazvuku LU. Konečná diagnóza je provedena, když je mycobacterium tuberculosis detekován ve výtoku z LU; histologické vyšetření LU s detekcí prvků tuberkulózního tuberkulu a oblastí případové nekrózy.

    Felinoz (onemocnění kočičího poškrábání, benigní lymfoetikulóza)

    Kauzální původci onemocnění jsou Bartonella henselae (rickettsia) a Afipia felis [6]. Historie kontaktu s kočkou, často v období podzim-zima. Při vyšetření je zaznamenána načervenalá papule nebo pustule, obklopená kulisou hyperémie, následovaná vznikem bolestí v místě poškrábání nebo kousnutí. 1-3 týdny po primárním postižení je pozorován nárůst (až 3-5 cm) a bolestivá regionální LU; jsou husté, bolestivé, sedavé. Existují příznaky intoxikace (horečka, myalgie). Vzácná je generalizovaná forma infekce s poškozením jater, sleziny, myokardu a centrálního nervového systému. Krevní test může být mírná eozinofilie a mírně urychlená ESR.

    Borelióza nesená klíšťaty (lymská choroba) je přirozené fokální přenosné onemocnění charakterizované polysystemickou lézí a významným klinickým polymorfismem. Pathogen - Borrelia Burgdorfy. Nemoc se vyvíjí 2-45 (častěji 7-14) dnů po kousnutí klíštěte. Při vyšetření se v místě skusu klíštěte detekuje červená makula nebo papule, následovaná vznikem erytému ve tvaru prstence, který může migrovat. Pozorované regionální LA (LU do průměru 1,5-2 cm, mobilní, lehce bolestivé).

    Specifická generalizovaná lymfadenopatie

    Nejčastější příčinou generalizovaného LAP je virová nebo bakteriální infekce.

    Infekční mononukleóza a syndrom infekční povahy podobný mononukleóze. Infekční mononukleóza je polyetiologické onemocnění způsobené viry z rodiny Herpesviridae (EBV, CMV, herpes virus typu 6), ke kterému dochází s horečkou, bolestmi v krku, polyadenitidou, zvětšením jater a sleziny a výskytem atypických mononukleárních buněk v periferní krvi.

    Ve většině případů (90%) je etiologickým faktorem onemocnění virus Epstein-Barr (EBV), v tomto případě hovoříme o EBV-pozitivní variantě. EBV-negativní infekční mononukleóza (syndrom mononukleózy) se vyskytuje v 10% případů a může být způsobena CMV, původcem toxoplazmózy, viru lidské imunodeficience, herpes virů (náhlý exantém způsobený HHV-6, možná HHV-7) a viry hepatitidy B. a A [7].

    Nástup onemocnění je akutní ve formě horečky a katarální anginy pectoris. Dochází k nárůstu cervikální (ve větší míře) axilární a tříselné LU. Cervikální LU se symetricky zvyšují na obou stranách, mohou dosahovat velkých rozměrů, elastické konzistence, nepájené na okolní tkáně, lehce bolestivé. Polovina dětí má nárůst jater a sleziny. Může se jednat o makulopapulární nebo urtikariální exantém (nejčastější je výskyt vyrážky po použití antibiotik). Na hemogramu - leukocytóza, lymfocytóza, monocytóza, přítomnost atypických mononukleárních buněk, mírné zvýšení ESR; často dochází ke zvýšení hladiny jaterních aminotransferáz. V obtížných případech se DNA diagnostika provádí pomocí PCR a specifické protilátky tříd Ig M a Ig na herpes viry se stanoví pomocí ELISA.

    Chronická aktivní EBV infekce. Diagnostická kritéria - perzistentní horečka, PAH, hepatosplenomegalie, zvýšené jaterní transaminázy, cytopenie, virémie podle údajů o krevní PCR [8].

    Cytomegalovirová infekce má často asymptomatický průběh nebo pod záštitou SARS [9]. Zřídkakdy, syndrom podobný mononukleóze, identický s EBV-pozitivní infekční mononukleózou, s prodlouženou horečkou (trvalého typu tyfusu) v popředí; generalizovaná LAP a faryngitida jsou mnohem slabší [10].

    Toxoplazmóza je infekční onemocnění lidí a zvířat, charakterizované polymorfním klinickým obrazem. Kauzální agens - Toxoplasma gondii, povinný intracelulární parazit, je typu Protozoa. Hlavními zdroji infekce jsou domácí zvířata, zejména kočky. Způsoby infekce - enterální, kontaminace, intrauterinní.

    Zvýšení LU je zaznamenáno u vrozených i získaných onemocnění. Zátěžová epidamnóza je důležitá v diagnostice. Převážně postižené jsou krční a týlní LU, elastické konzistence, slabě bolestivé (v prvních dnech) nebo bezbolestné, pohyblivé, nepájené k sobě a okolní tkáně; u malých dětí je častější polymymfadenopatie. Existují příznaky intoxikace. Může se jednat o hepato-lyenální syndrom, myokarditidu, arachnoiditidu, chorioretinitidu. Novorozené dítě má polylimfenopatii, žloutenku, hepatosplenomegalii, známky intrakraniální hypertenze, poškození očí, křeče. U hemogram - eosinofilie, relativní lymfocytóza, monocytóza, urychlila ESR. Diagnóza je ověřena detekcí patogenního antigenu pomocí PCR a specifických IgM a Ig G protilátek proti toxoplazmatu v séru pomocí ELISA.

    Infekce HIV ve stadiu primárních projevů je typicky charakterizována přítomností horečky, příznaky faryngitidy a generalizovaným LAP. Také se vyznačuje přítomností bolesti hlavy, myalgie / artalgie, polymorfní vyrážky, ulcerózních lézí sliznic, možné hepatosplenomegálie, průjmu.

    Perzistentní generalizovaný LAP u většiny pacientů s infekcí HIV je prvním projevem onemocnění. Zvýšení LU u infekce HIV je charakterizováno následujícími rysy: zvýšení dvou nebo více skupin LU (zejména krční, supraclavikulární, axilární, loketní); Velikost LU 2-3 cm, zřídka větší; LU jsou měkké nebo husté, někdy bolestivé, pohyblivé, nesvařené mezi sebou a okolními tkáněmi. Všechny děti s perzistentním generalizovaným LAP podléhají povinnému testování na infekci HIV testem ELISA.

    Generalizované LAP a exantémové infekce

    Rubeola může být doprovázena generalizovanou PAH, i když častěji se v klinickém obraze dostává do popředí zvýšení okcipitálního a posteriorního periostera luteum. Měření infekce je někdy doprovázeno generalizovanou PAH s hepatosplenomegalií, může se zvýšit mediastinální LU. U planých neštovic není generalizovaná PAH typická, i když zvýšení LU v různých skupinách lze pozorovat jako projev bakteriálních komplikací. Náhlá vyrážka (šesté onemocnění, 3denní horečka způsobená herpes viry HHV-6, HHV-7) - běžné onemocnění malých dětí, charakterizované horečkou po dobu 3-6 dnů, po snížení teploty se objeví makulární vyrážka s převažujícími lézemi krku a trupu může být periferní LAP (často krční).

    Vzácné případy generalizované PAH u parvovirové infekce (B19) s typickým exantémem (první jasná hyperémie obličeje, pak retikulární vyrážka na proximálních končetinách a trupu, svědění je možná), je popsán virus Herpes simplex (HHV-1, charakterizovaný kombinací s afinní stomatitidou). adenovirus (epidemická keratokonjunktivitida a faryngkonkonjunktivní horečka - horečka, hojné katarální jevy, konjunktivitida, často indukovaná filmem, frontální LAP), některé enteroviry [5].

    Generalizované LAP a infekce dolních dýchacích cest

    Řada respiračních patogenů s možným poškozením dolních dýchacích cest může být doprovázena generalizovaným a mediastinálním PAW. Patří mezi ně tzv. Intracelulární respirační patogeny (M. pneumoniae, C. pneumoniae), patogeny legionelózy, tuberkulóza, histoplazmóza, kokcidiomykóza.

    M. pneumoniae a C. pneumoniae jsou rozšířenými patogeny akutních respiračních infekcí, zejména u dětí školního věku a mladých dospělých. Klinické projevy primární infekce těmito patogeny se pohybují od malé nebo žádné bez symptomové infekce po pneumonii a možného vzniku různých extrapulmonálních syndromů (například LAP - více charakteristických pro M. pneumoniae; kožní vyrážky, artritida, průjem, poškození jater, srdce, nervového systému) [ 11, 12].

    Tuberkulóza dýchacího ústrojí může být doprovázena generalizovaným LAP. V případě lokalizovaných plicních forem by měla být alarmující kombinace mediastina (obvykle u kořene plic) a periferní (nejčastěji krční) LU. Nejčastějším plicním projevem tuberkulózy u malých dětí je primární tuberkulózní komplex (lymfadenitida plicního kořene, lymfangitida, infiltrace v parenchymu) a izolovaná tuberkulózní bronchoadenitida (charakterizovaná unilaterální lézí). U adolescentů jsou zaznamenány stejné formy jako u dospělých.

    Diseminovaná tuberkulóza je charakterizována prodlouženou horečkou, hepatosplenomegálií, generalizovaným LAP a rentgenovým syndromem mírného šíření plic.

    Generalizované LAP a gastrointestinální infekce

    Když yersinióza a pseudotuberkulóza ovlivní terminální část tenkého střeva a mezenterické LU. Někdy mohou také vzrůst periferní LU, inguinální a cervikální, může být přítomen mediastinální LAP. Klinický obraz zahrnuje horečku, gastrointestinální symptomy, „malinový jazyk“, faryngitidu, šarlatovou vyrážku, následovanou deskvamací (často ve formě „ponožek“ a „punčochy“ a kolem velkých kloubů). Může se vyskytnout erythema nodosum, artalgie / artritida, hepatosplenomegalie, žloutenka.

    Nespecifická generalizovaná lymfadenopatie

    Lymfadenopatie v primární imunodeficienci

    Primární imunodeficience - vrozené vady imunitního systému se mohou vyskytnout jak s hypoplazií LU (Brutonova agamaglobulinémie), tak s těžkou lymfoproliferací. LAP je nejvýraznější u autoimunitního lymfoproliferativního syndromu (ALPS), běžné variabilní imunologické deficience (OVIN) a chronické granulomatózní nemoci (CGB) [13]. Opakované těžké bakteriální, plísňové a virové infekce jsou charakteristické pro všechny primární imunodeficience.

    • polilimfadenopatiya, zejména s ALPS, kde se LU může lišit od 2-3 cm do balíčků cervikální, intrathorakální LU, což způsobuje potíže s dýcháním, v kombinaci s hepatosplenomegalií;
    • v případě OWIN, splenomegalie a / nebo generalizovaného LAP u pacientů, náchylnost k plicním a gastrointestinálním onemocněním, tendenci k maligním neoplazmatům a autoimunitním procesům;
    • CGD se projevuje akutními abscesními infekcemi kůže, plic, gastrointestinálního traktu, kostí, LU, jater, sleziny s rozvojem chronického granulomatózního zánětu;
    • u ALPS a OVIN jsou možné různé hematologické poruchy: hemolytická anémie, trombocytopenie, neutropenie;
    • imunogram:

    - ALPS - zvýšení hladiny Ig M nad 5 g / l s normálními nebo zvýšenými koncentracemi jiných tříd imunoglobulinů, lymfocytózou, zvýšením počtu CD3 buněk;

    - OWIN - snížení hladiny všech tříd sérových imunoglobulinů (Ig A, M, G);

    - CGB - hodnocení respirace neutrofilů dýchacích cest: NBT-test, chemiluminiscence leukocytů (metabolická aktivita neutrofilů je snížena).

    Prodloužený generalizovaný vzestup LU v dětství je zaznamenán se zvláštní anomálií ústavy - lymfaticko-hypoplastická diatéza. Diagnóza obvykle nepředstavuje velké potíže. Děti mají charakteristický vzhled, drobivé, pastovité tkáně, bledost, pokles turgoru a svalového tonusu, zaznamenávají tendenci k infekcím.

    Jiné formy LAP, nesouvisející s infekcí a hemoblastózou

    1. Lékařský LAP může být způsoben allopurinolem, atenololem, kaptoprilem, antibiotiky (penicilin, cefalosporiny), sulfonamidy a jinými léky. Obvykle LUs snižují 2-3 týdny po vysazení léku.

    2. Po profylaktickém očkování se může vyvinout post-očkovací PAWS.

    3. Kožní alergická onemocnění (atopická dermatitida atd.) A lupénka. S rozšířenou atopickou dermatitidou ve výšce exacerbace označena generalizovaná PAWS.

    4. Systémová imuno-zánětlivá (autoimunitní) onemocnění. Tato onemocnění mohou být doprovázena generalizovaným LAP, obzvláště často v případech současné přítomnosti horečky, úbytku hmotnosti, artralgie / artritidy, lézí kůže a sliznic, hepatosplenomegalie, serositidy a poškození ledvin. Zvláště často generalizovaná PAH je pozorována u Stillova nemoci, systémového lupus erythematosus, Sjogrenovy nemoci atd.

    5. Hemofagocytární syndrom spojený s infekcí a syndrom aktivace makrofágů.

    6. Nemoci akumulace (Gaucherova choroba, Nimman - Pick, atd.).

    Oteklé lymfatické uzliny u zhoubných nádorů

    Maligní onemocnění způsobují asi 1% všech PA. Tato skupina zahrnuje: akutní leukémii, ne-Hodgkinovy ​​lymfomy, lymfogranulomatózu (Hodgkinův lymfom), histiocytózu, metastázy pevných nádorů [14].

    Hodgkinův lymfom se vyskytuje ve všech věkových skupinách, s výjimkou dětí prvního roku života a vzácně do 5 let věku. Nemoc může mít dlouhou historii až 6 měsíců nebo déle. Hlavním příznakem je postupné asymetrické zvýšení LU; jsou bezbolestné, husté, pohyblivé, skákavé (příznak Krasnobaeva), bez známek zánětu, často ve formě konglomerátů (Kisselův příznak). V 90% případů jsou primárně postiženy supra-membránové LU, v 60-80% cervikálního, až 60% mediastina; supra- a subklavické, axilární a také intraabdominální a inguinální LU mohou být zvýšeny [14]. S porážkou intrathorakální LU je jedním z prvních projevů onemocnění kašel, dýchací potíže, polykání pevné potravy, dušnost, bolest při dýchání; možný rozvoj syndromu nadřazené duté žíly: otok obličeje, pletora, expanze krčních žil. Mezi extranodulárními lokalizacemi je třeba uvést (až do čtvrtiny případů) poškození sleziny, jater, pohrudnice, plic a dalších orgánů. U ⅓ pacientů jsou příznaky nádorové intoxikace (horečka, která není zmírněna antibiotiky; noční pocení; - ztráta tělesné hmotnosti o 10% nebo více během předchozích 6 měsíců). V krvi se běžným procesem označila mírná neutrofilní leukocytóza, hypochromní mikrocytární anémie, eosinofilie, lymfopenie, zvýšená ESR. Pro ověření diagnózy je otevřená biopsie LU provedena histologickou a imunohistochemickou studií.

    Non-Hodgkinovy ​​lymfomy (NHL) jsou častější ve věku 5-10 let, extrémně vzácně až tři roky. Na rozdíl od Hodgkinova lymfomu je charakteristický velmi rychlý růst nádoru a zobecnění procesu, proto historie onemocnění není dlouhá, od několika dnů do 1, maximálně 2 měsíce. Klinické projevy závisí na primárním umístění nádoru a jeho hmotnosti. U poloviny dětí je primárně postižena břicho LU; klinika má zvýšení břicha s obecně uspokojivým stavem nebo obrazem akutního břicha nebo střevní obstrukce. Lokalizace tumoru v předním mediastinu a brzlíku (20-25% případů) vede k rozvoji kompresních symptomů (kašel, dušnost, syndrom vyšší vena cava); supraclavikulární jednotky se zpravidla zvětšují a rychle postupují; často je nádor kombinován s pleurálním výpotkem, který zvyšuje symptomy respiračního selhání; perikardiální výpotek může vést k srdeční tamponádě. U 10-15% dětí jsou NHL lokalizovány v lymfoidních formacích Valdeyerova prstence, hlavy a krku, se zapojením slinných žláz, otokem dolní čelisti, unilaterálním zvýšením tonzily hltanu s odpovídajícími symptomy. S počáteční lézí periferní LU (15%), častěji umístěnou nad hladinou diafragmy, dochází k asymetrickému zvýšení a zhutnění kameniva bez známek zánětu [15]. Symptomy biologické aktivity nádoru (bezhlavá horečka, ztráta tělesné hmotnosti, noční pocení) jsou pozorovány u 10-15% pacientů. Celkový krevní obraz je obvykle normální; vzácně anémie, leukopenie s lymfocytózou, pancytopenie. Pokud máte podezření na NHL, dítě je okamžitě hospitalizováno na specializovaném oddělení.

    Akutní leukémie je častěji detekována u dětí ve věku 2-5 let. Lymfoproliferativní syndrom je charakteristický: periferní LN se zvyšují až na 2-3 cm, husté, nesvařené k sobě, bezbolestné; často dochází k nárůstu LU mediastina ve formě konglomerátů; zvětšená játra a slezina. U dětí jsou detekovány symptomy intoxikace nádoru, anemické a hemoragické syndromy. Hemogram: anémie, trombocytopenie, leukopenie nebo leukocytóza, neutropenie, blastémie, „leukemické selhání“, urychlená ESR [14].

    Histiocytóza z Langerhansových buněk. Prvním projevem onemocnění může být zvýšení periferní LU a hepatosplenomegálie. U dětí jsou pozorovány fokální léze plochých kostí lebeční klenby ve formě vyražených kulatých defektů, které mohou být buď jednoduché, nebo násobné; destrukce kosti je bezbolestná, často náhodný rentgenový nález. Často se vyskytuje hojná nodulární nebo makulo-papulární kožní vyrážka. Mohou existovat exophthalmos a symptomy diabetes insipidus (polydipsie, polyurie s nízkou relativní hustotou moči, úbytek hmotnosti). Konečná diagnóza je stanovena imunohistochemickou studií biopsie kůže, kostní tkáně nebo LU.

    Pokud má dítě příznaky intoxikace nejasného původu, lékař by měl nejprve přemýšlet o přítomnosti zhoubného nádoru a věnovat náležitou pozornost kontrole této verze s pomocí jiných odborníků (hematolog, onkolog, apod.).

    Diagnostická taktika pro nespecifikovanou lymfadenopatii

    Důkladná historie onemocnění a objektivních dat je základem diferenciální diagnostiky LAP. Infekce jsou nejčastější příčinou LA u dětí. Proto je zpočátku nutné vyloučit infekční onemocnění (obr. 1).

    Na základě stížností, epidemiologických nálezů, objektivních údajů, výsledků laboratorních, instrumentálních a imunologických vyšetření ve více než 80% případů u dětí je možné ověřit příčinu LAP. Pokud počáteční posouzení historie a fyzikálních údajů v kombinaci se specifickým sérologickým vyšetřením neposkytuje jasnější určení příčiny poškození LU, bude další taktika záviset na tvaru PAH. Algoritmus diferenciální diagnostiky PAWS je uveden na Obr. 2 [1].

    Podle literárních údajů vyžaduje méně než 5% pacientů s LAP v počáteční fázi průzkumu biopsii. Biopsie LU by však měla být okamžitě provedena, pokud má dítě s LAP příznaky maligních nebo jiných závažných onemocnění (lymfom, tuberkulóza, sarkoidóza).

    Je-li lokalizovaná nespecifikovaná PAW, rozhodnutí o nutnosti biopsie je nejobtížnější. Nejdůležitějším úkolem pro lékaře jakékoliv specializace je provést diferenciální diagnostiku mezi infekčními a nádorovými lézemi LN. Infekční léze LU je charakterizována epidamií (kontakt s kočkou, nemocnými zvířaty a lidmi, návštěva lesa, infikované rány, odřeniny), regionální postižení LU, rychlý nárůst jejich velikosti, ale ne více než 3 cm, měkká elastická konzistence, bolest při palpaci, regrese během 2-4 týdnů. LAP je obvykle spojován se současnými příznaky (krátkodobá horečka, katarální symptomy, často lokální zánět kůže, sliznice, vyrážka). V hemogramu jsou detekovány leukocytóza, leukopenie, atypické mononukleární buňky, lymfocytóza.

    Algoritmus pro diferenciální diagnostiku lymfadenopatie

    Dlouhodobé zvýšení nádorových lézí s pomalým růstem (s ne-Hodgkinovým lymfomem velmi rychlý nárůst LU), těsná elastická nebo kamenitá hustá konzistence, často LU konglomeráty, bezbolestné při palpaci, více než 3 cm, se nesnižují ani se dále zvyšují s dynamickým pozorováním ; epidamnóza není charakteristická. Pacienti mohou mít prodlouženou obskurní horečku, noční pocení, ztrátu hmotnosti, nedostatek lokálního zánětu.

    Pokud má dítě s LAP klidnou historii, nemá žádné stížnosti a fyzické vyšetření nedává varovné příznaky vážných onemocnění (infekce HIV, tuberkulóza, lymfom), je nutné po 2-4 týdnech znovu vyšetřit. Během této doby je možný pokles nebo zánik PAWS. Pacienti s rizikovými faktory a příznaky maligních onemocnění, stejně jako pacienti, u nichž LAP přetrvává po dobu 2-4 týdnů, by měli být biopsováni.

    Otázka jmenování antibiotické terapie pro nespecifikovanou LAP u dítěte je kontroverzní. V naší zemi se jako jeden z příznaků diferenciální diagnostiky používá jmenování širokospektrého antibiotika pro dítě s nespecifikovaným PAW. Nedostatečný účinek léčby antibiotiky je považován za jednu z indikací pro biopsii LU. Americká akademie rodinných lékařů věří, že většina nespecifikovaných PAWs je pravděpodobně způsobena neidentifikovanými viry a je vyřešena spontánně. Podle literárních údajů je 29 až 64% nespecifikovaných PAWS vyřešeno bez jakékoli terapie. To je základem 2–4týdenní taktiky sledování těchto pacientů. Antibiotika jsou indikována pouze za přítomnosti významných klinických a laboratorních příznaků bakteriální infekce.

    Navzdory nejmodernějším výzkumným metodám, včetně otevřené biopsie LU, nelze v 15-20% případů zjistit příčiny PA. Takové děti jsou dlouhodobě sledovány pediatrem, hematologem. Pravidelně procházejí kompletním krevním obrazem, hodnocením stavu LU. Získaná data se zaznamenávají do ambulantní mapy. Zvýšení LU v dynamice těchto dětí je indikací pro re-biopsii.

    Prognóza neurčené lymfadenopatie

    U pacientů s perzistujícím LAP, který po odborné konzultaci a biopsii zůstává nespecifikován, je více než 25% případů později zjištěno onemocnění, často lymfom. Vzhledem k absenci klinických a laboratorních údajů a objektivních příznaků maligních a závažných systémových onemocnění s nespecifikovaným LAP u dětí je prognóza příznivá: většina těchto LAPs je spontánně vyřešena.

    1. Diferenciální diagnostika lymfadenopatie u dětí: manuál pro hematology a pediatry. - Ryazan, 2002. - 40 s.

    2. Reznik B.Ya. Praktická hematologie dětského věku / B.Ya. Reznik, A.V. Zubarenko. - Kyjev "Zdraví", 1989. - 398 s.

    3. Zaikov S.V. Diferenciální diagnostika syndromu lymfadenopatie / S.V. Zaikov // Klinická imunologie. Alergologie. Infectology. - 2012, № 4. - s. 16-24.

    4. Tereshchenko S.Yu. Periferní lymfadenopatie u dětí: diferenciální diagnostika / S.Yu. Tereshchenko // Consilium Medicum, Pediatrics. - 2011, № 4. - s. 54-59.

    5. Tereshchenko, S.Yu. Generalizovaná lymfadenopatie infekční etiologie u dětí / S.Yu. Tereshchenko // Russian Medical Journal. - 2013, № 3. - s. 129.

    6. Asano T. Vysoká prevalence Bartonella henselae s cervikální lymfadenopatií u dětí / Asano T., Ichiki K., Koizumi S. et al. Pediatrics mezinárodní: oficiální žurnál japonské pediatrické společnosti. - 2010. - Vol. 52, č. 4. - P. 533-535.

    7. Luzuriaga K. Infekční mononukleóza / Luzuriaga K., Sullivan J.L. // Nový Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362, č. 21. - P. 1993-2000.

    8. Katz B.Z. Po infekční mononukleóze / Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. et al. Testování tolerance v kohortě s adolescenty. // J. Pediatr. - 2010. - Vol. 157, č. 3 - str. 468-472.

    9. Krasnov V.V. Klinické a laboratorní charakteristiky cytomegalovirové infekce u dětí / V.V. Krasnov, A.P. Ritual // Praktická medicína. - 2012. - № 7. - s. 137-139.

    10. Bravender T. Epstein - Barrův virus, cytomegalovirus a infekční mononukleóza / Bravender T. // Adolescentní medicína: nejnovější přehled. - 2010. - Vol. 21, č. 2 - P. 251-264.

    11. Long S.S. Principy a postupy infekčních onemocnění u dětí, Revidovaný reprint, 3. vydání / Long S.S., Larry K.P., Prober C.G. - Philadelphia: Elsevier Inc., PA. - 2009. - 1618 s.

    12. Cunha B.A. Atypické pneumonie: klinická diagnóza a význam / Cunha B.A. Evropská společnost klinické mikrobiologie a infekčních nemocí. - 2006 - sv. 12 (suppl 3). - str. 12-24.

    13. Praktický průvodce dětskými chorobami: dětská imunologie / V.F. Kokolina [et al.] / Red. V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika-M, 2006. - T. VIII. - 431 s.

    14. Průvodce dětskou onkologií / L.А. Durnov [et al.] / Red. L.A. Durnova. - M., 2003. - 503 s.

    15. Praktický průvodce nemocí dětí: hematologie / onkologie dětí / V.F. Kokolina [et al.] / Red. V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika-M, 2004. - T. IV. - 791 s.

    1. Differencial'naja diagnostika limfadenopatij u detej: posobie dlja vrachej-gematologov i pediatrov. - Rjazan, 2002 - 40 s.

    2. Reznik B.Ja. Prakticheskaja gematologija detskogo vozrasta / B.Ja. Reznik, A.V. Zubarenko. - Kyjev "Zdorov'ja", 1989. - 398 s.

    3. Zajkov S.V. Differencial'naja diagnostika sindroma limfadenopatii / S.V. Zajkov // Klinicheskaja imunologija. Allergologija. Infektologija. - 2012, № 4. - S. 16-24.

    4. Tereshhenko S.Ju. Perifericheskaja limfadenopatija utij: differencial’naja diagnostika / S.Ju. Tereshhenko // Consilium Medicum, Pediatrija. - 2011, č. 4. - S. 54-59.

    5. Tereshhenko, S.Ju. Generalizovannaja limfadenopatija infekcionnoj jetiologii u detej / S.Ju. Tereshhenko // Rossijskij medicinskij zhurnal. - 2013, № 3. - S. 129.

    6. Asano T. Vysoká prevalence Bartonella henselae s cervikální lymfadenopatií u dětí / Asano T., Ichiki K., Koizumi S. et al. Pediatrics mezinárodní: oficiální žurnál japonské pediatrické společnosti. - 2010. - Vol. 52, č. 4. - P. 533-535.

    7. Luzuriaga K. Infekční mononukleóza / Luzuriaga K., Sullivan J.L. // Nový Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362, č. 21. - P. 1993-2000.

    8. Katz B.Z. Po infekční mononukleóze / Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. et al. Testování tolerance v kohortě s adolescenty. // J. Pediatr. - 2010. - Vol. 157, č. 3 - str. 468-472.

    9. Krasnov V.V. Kliniko-laboratornaja harakteristika citomegalovirusnoj infekcie u detej / V.V. Krasnov, A.P. Obrjadina // Prakticheskaja medicina. - 2012. - № 7. - S. 137-139.

    10. Bravender T. Epstein - Barrův virus, cytomegalovirus a infekční mononukleóza / Bravender T. // Adolescentní medicína: nejnovější přehled. - 2010. - Vol. 21, č. 2 - P. 251-264.


  • Přečtěte Si Více O Kašel